Спосіб лікування рубцевих стенозів стравоходу
Власники патенту UA 2301690:
Винахід відноситься до медицини, торакальної хірургії, може бути використане для усунення рубцевих стенозів стравоходу. На першому етапі лікування накладають гастростому. Проводять бужування еластичними конусними бужами за допомогою назогастральної нитки шляхом послідовного використання бужів зростаючого діаметра, доводячи його до максимальної величини, що перевищує вікову норму діаметра стравоходу на 8-10 номерів з можливістю проходження через перше фізіологічне звуження. На другому етапі проводять підтримуюче бужування тільки зони стенозу за допомогою металевої оливи з досягнутим на першому етапі максимальним діаметром. Спосіб дозволяє отримати виражений вже на першому етапі лікування стійкий терапевтичний ефект, виключає виникнення рецидиву, травму кардіального відділу стравоходу, шлунка та гастростоми, є менш травматичним, забезпечує профілактику гастроезофагеального рефлюксу. 2 табл.
Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до торакальної хірургії і може бути використане для усунення рубцевих стенозів стравоходу.
Відомий спосіб лікування стенозів стравоходу (Вагнер Е.А., Суботін В.М., Мехоношин В.М. та співавт. Пневмогідравлічна дилатація Рубцевих звужень стравоходу. - Тез. Докл. Конф. «Хірургія стравоходу та трахеї». - Кемерово. - 1987 р. - З 18-19.), що полягає в дилатації зони звуження балоном, що розширюється, в який під тиском нагнітають повітря або рідина. Однак цей спосіб має низку недоліків. Для здійснення розширення необхідно провести балон безпосередньо в зону звуження, що пов'язано з високим ризиком перфорації стравоходу, особливо за наявності протяжного стенозу з вузьким та звивистим ходом, а також при вираженому престенотичномурозширення. Встановлення балона в стравохід виконується або під контролем рентгену, що супроводжується значним променевим навантаженням або вимагає проведення ендоскопії. Сам процес дилатації позбавлений об'єктивного контролю, що підвищує ризик розриву стравоходу через переростання його стінки, особливо у стенозу.
Відомий також спосіб лікування рубцевих стенозів стравоходу (Левін С.І., Расулов Х.Х., Ахматов Д.А. та співавт. Безперервне бужування післяопікових рубцевих стриктур стравоходу. - М., Хірургія. - 1984 р. - №10 - С .74-76.), що включає проведення через зону звуження бужів - бусинок довгастої форми (олив) за допомогою назогастральної нитки. При цьому діаметр бужів послідовно збільшують.
Недоліком способу і те, перші сеанси бужування супроводжуються високим ризиком розриву стравоходу, т.к. олива має тупий закруглений кінець, який упирається у вузький отвір стриктури, а не розсуває його. Вищерозташовані стінки стравоходу зміщуються за оливою і розтягуються. Перерозтягнення стравоходу призводить до його розриву.
Як найближчий аналог прийнятий спосіб лікування рубцевих стенозів стравоходу бужуванням еластичними бужами (Терновський С.Д. Лікування хімічних опіків і рубцевих звужень стравоходу у дітей. М., 1963, с.73-87). Лікування проводять у два етапи.
На першому етапі накладають гастростому та проводять через неї назогастральну нитку. Після завершення формування стоми через 12-14 днів починають бужування стравоходу. Верхній кінець назогастральної нитки виводять через рота і підв'язують до нього буж. Бужування здійснюють шляхом тракції за нижній кінець нитки, що виходить із гастростоми. Буж, що має конусну будову, поступово розширює стеноз, зводячи до мінімуму можливість розриву стравоходу. Буж за нитку виводять у шлунок, післячого простягають його через рот і видаляють, відрізавши від нитки. Кінець нитки, що звільнився, проводять назад через ніс і пов'язують з нижнім її кінцем.
Усунення стенозу здійснюють за допомогою поступового, послідовного використання бужів зростаючого номера і відповідно діаметра від номера, що незначно перевищує діаметр стенозу до номера бужа, відповідного діаметру стравоходу здорової дитини, певного віку, згідно з існуючими віковими нормами, представленими в таблиці №1, складеною за анатомічними дослідженнями А . Н. Шкаріна (Терновський С.Д. Лікування хімічних опіків та рубцевих звужень стравоходу у дітей. М., 1963 р.).
| Таблиця №1 | |
| Вік | № бужа |
| 0-6 місяців | 26 |
| 6 міс.-1 рік | 30 |
| 1-2 роки | 32 |
| 2-5 років | 34 |
| старше 5 років | 36-38 |
З другого краю етапі здійснюють підтримуюче бужування віковим розміром бужа, досягнутим першому етапі лікування.
Авторами заявленого винаходу вперше встановлено і доведено, що при проведенні бужа через кардіальний відділ стравоходу при використанні відомого способу відбувається його дилатація, внаслідок чого виникає агресивний гастроезофагеальний рефлюкс, що призводить до появи у хворого на респіраторні ускладнення, загострення запальних процесів у зоні травмованого бужом.
Завданням винаходу є створення менш травматичного способу лікування рубцевих стенозів стравоходу, що дозволяє попередити виникнення гастроезофагеального рефлюксу та пов'язаних з ним ускладнень, отримати виражений та стабільний клінічний ефект, виключити можливість виникнення рецидиву.
Сутність винаходуполягає в тому, що в способі лікування рубцевих стенозів стравоходу, що включає накладення на першому етапі гастростоми і проведення бужування еластичними конусними бужами за допомогою назогастральної нитки шляхом послідовного використання бужів зростаючого номера і відповідно діаметра з наступним підтримуючим бужуванням на другому етапі, на першому етапі бужів збільшують максимально до розміру, що перевищує вікову норму діаметра стравоходу на 8-10 номерів і можливості проходження бужа через перше фізіологічне звуження з помірною скрутою, а на другому етапі для підтримуючого бужування використовують металеву оливу з досягнутим на першому етапі максимальним діаметром, за допомогою якої бужують лише зону стенозу.
Використання винаходу дозволяє отримати наступний технічний результат.
Спосіб є високоефективним. Травма тканин зводиться до мінімуму. Застосування першому етапі форсованого бужування з допомогою еластичних конусовидних бужів дозволяє виключити пошкодження стравоходу. Використання на другому, найтривалішому (до року) етапі металевої оливи дає можливість проводити підтримуюче бужування без проведення бужа через кардіальний відділ стравоходу в шлунок, що виключає ризик травми шлунка та пошкодження гастростоми. Відсутність дилатації кардії виключає можливість виникнення гастроезофагеального рефлюксу та пов'язаних з ним ускладнень: запальних процесів у стравоході, респіраторних розладів.
Спосіб дозволяє отримати виражений терапевтичний ефект на першому етапі лікування. Формування рубця більшого діаметра сприяє більш вільному проходженню їжі, що забезпечує пацієнту повноцінне харчування і, як наслідок, висока якість життя.
Отриманий ефект є стійким. Виключається виникнення рецидиву. Діаметр сформованого у зоні рубцевого звуження просвіту стравоходу має «фізіологічний запас». Навіть незначне його звуження не позначається на повноцінному для пацієнта прийомі їжі. Крім того, досягнутий результат надійно закріплюється за рахунок проведення підтримуючого бужування металевою оливою. За рахунок виключення травм кардіального відділу стравоходу, шлунка та гастростоми ускладнення, які могли б позначитися на результаті, не виникають. Профілактика гастроезофагеального рефлюксу створює сприятливі умови для перебігу відновлювальних процесів.
Авторами проаналізовано можливість використання металевого бужу - оливи, але тільки на другому, що підтримує етап бужування, коли стеноз вже розширено. Реалізація цього рішення стала можливою завдяки тому, що металева олива має прийнятну для здійснення цієї маніпуляції будову – довжина становить 30 мм, що дозволяє здійснювати бужування без проходження через кардіальний відділ стравоходу.
У той самий час використання еластичного бужа Демшевського не дозволяє виключити проходження ним через кардіальний відділ, т.к. він має конусову будову, довжина якої становить 70 мм, до робочої частини бужа. Враховуючи, що довжина стравоходу дорослої людини становить 25-30 см, у переважній більшості випадків для бужування стенозу потрібне проведення конусного бужу через карію, т.к. рубцеві стенози стравоходу, як правило, протяжні та розташовуються ближче до кардіального відділу стравоходу, ніж початок робочої частини еластичного бужа.
Таким чином, поєднання та послідовність застосування еластичних бужів та металевих олив дозволяє звести до мінімуму травматичність бужування як на першому, так і наНа другому етапі лікування повністю усунути проблеми рестенозування. Використання критерієм вибору максимального розміру бужа, можливість його проведення через перше фізіологічне звуження дозволили значно збільшити діаметр вікового бужа, що стало гарантією досягнення стійкої вільної прохідності через зону стенозу.
Спосіб здійснюється наступним чином.
Лікування проводять у два етапи. На першому етапі накладають гастростому та проводять через неї назогастральну нитку. Після завершення формування стоми (через 12-14 днів) розпочинають бужування стравоходу з використанням еластичних конусних бужів. Верхній кінець назогастральної нитки виводять через рота і підв'язують до нього буж. Бужування здійснюють шляхом тракції за нижній кінець нитки, що виходить із гастростоми. У цьому буж поступово розширює стеноз. Бужування починають з малих розмірів бужу, що трохи перевищують просвіт стенозу, поступово збільшуючи діаметр відповідно до таблиці №2.
| Таблиця №2 | ||
| Вік | Віковий номер бужа (за шкалою Шар'єра) | Максимально можливий діаметр бужів (за шкалою Шар'єра) |
| До 1 року | 24-26 | 32-34 |
| 1 - 2 роки | 30-32 | 42-44 |
| 2-5 років | 32-34 | 46-48 |
| 5-8 років | 34-36 | 48-50 |
| 8-14 років | 36-38 | 50-52 |
Залежно від протяжності, діаметра просвіту та ходу стенозу на кожному наступному сеансі бужування збільшують розмір бужу на 2-4 номери, уникаючи травм стравоходу.
За 5-8 сеансів діаметр бужа збільшують максимально до розміру, що перевищує вікову норму діаметра стравоходу на 8-10 номерів та можливості проходження через його першефізіологічне звуження з помірною скрутою. За допомогою цього бужу проводять від 5 до 8 сеансів бужування.
На другому етапі переходять на підтримуюче бужування. Для цього використовують металеву оливу, що є овоїдною сферою довжиною 40 мм, діаметром, відповідним номерам еластичних бужів за шкалою Шар'єра (таблиця №2). Підтримуюче бужування здійснюють амбулаторно під місцевим знеболенням розчином лідокаїну 10% (спрей), 2 рази на тиждень протягом 3 місяців, потім 1 раз на тиждень – 3 місяці і далі збільшують інтервали між бужуваннями до 2 разів на місяць – 1 місяць. Наступні контрольні бужування - бужування через 1 і 3 місяці. Бужують лише зону стенозу. За відсутності ознак стенозування, що оцінюються за клінічною картиною, даними контрастного рентгенологічного обстеження та ендоскопії, лікування вважається закінченим. Видаляється назогастральна нитка. Гастростомічне отвір самостійно закривається.
Дівчинка X., 4 років 7 міс., Надійшла до клініки з м.Пензи з діагнозом: рубцевий стеноз стравоходу. З анамнезу відомо, що дитина в період новонародженості оперована з приводу свищевої форми атрезії стравоходу. У ранньому післяопераційному періоді відзначалася неспроможність анастомозу стравоходу. Надалі сформувався рубцевий стеноз зони анастомозу. Двічі дитина проходила курс бужування еластичними бужами вікових діаметрів. У всіх випадках спостерігається повторне стенозування. Дитину переведено у відділення торакальної хірургії ДДКБ св. Володимира. Виконано езофагоскопію. На відстані 15 см від краю верхніх різців виявлено стеноз діаметром близько 7 мм, протяжністю близько 3-3,5 см. Відновлено гастростому. Проведено назогастральну нитку. Розпочато курс бужування за ниткуеластичними бужами з №36 до №50 за шкалою Шар'єра. До виходу №50 бужа знадобилося 10 сеансів бужування під наркозом 3 десь у тиждень протягом 3 тижнів. Потім бужування продовжено: амбулаторно підтримуюче бужування металевими оливами №50 2 рази на тиждень протягом 3 місяців. Надалі інтервал між бужуваннями збільшено до 1 разу на тиждень протягом 3 місяців, зарахуємо 2 рази на місяць – 1 місяць. Після ендоскопічного контролю, на якому виявлено відсутність порушень прохідності стравоходу, повне відновлення його просвіту, витримано паузу 3 міс., після якої знову виконано езофагоскопію та рентгенографія стравоходу з барієм: пасаж контрасту по стравоходу не порушено, ендоскопічно ознак звуження не виявлено. Видалено назогастральну нитку, гастростома закрилася самостійно. Обстежена через 2 роки: здорова, рецидив стенозу не відмічено.
Спосіб лікування рубцевих стенозів стравоходу, що включає накладення на першому етапі гастростоми і проведення бужування еластичними конусними бужами за допомогою назогастральної нитки шляхом послідовного використання бужів зростаючого номера і відповідно діаметра з наступним підтримуючим бужуванням на другому етапі, який відрізняється тим, що на першому етапі діаметр максимально до розміру, що перевищує вікову норму діаметра стравоходу на 8-10 номерів та можливості проходження бужа через його перше фізіологічне звуження з утрудненням, а на другому етапі для підтримуючого бужування використовують металеву оливу з досягнутим на першому етапі максимальним діаметром, за допомогою якої бужують тільки зону стенозу.