Спосіб реконструктивної гастроеюнодуоденопластики
Винахід відноситься до медицини, зокрема абдомінальної хірургії. Після резекції шлунка по Гофмейстер-Фінстерер петлю кишки на відстані 2 см від гастроентереноанастомозу стенозують накладенням кисетного шва шовковою лігатурою. Відвідну петлю на відстані 10 см від анастомозу перетинають. Оральний кінець пересіченої петлі, що відводить, анастомозують з кукс 12-палої кишки за типом кінець в бік. Аборальний її кінець анастомозують за типом кінець у бік з петлею нижче стенозованого ділянки. Спосіб дозволяє забезпечити адаптацію просвітів петель кишечника, що анастомозуються, попередити порушення їх кровопостачання та іннервації, а також надмірне натяг міжкишкового анастомозу. 2 іл.
Одна з основних причин у розвитку демпінг-синдрому та порушення фізіологічних процесів є вимикання дуоденального пасажу їжі та швидке проходження їжі з кукси шлунка. Тому реконструктивні операції мають на меті включення 12-палої кишки в "транзит" їжі, відновлення нормальних рефлекторно-гормональних зв'язків у гепато-панкреато-дуоденальній системі. Така реконверсія забезпечує, з одного боку, відновлення дуоденального рефлексу та гормональних впливів на травні залози, з іншого, - значно уповільнює проходження їжі з кукси шлунка в тонкий кишечник.
Уповільнення евакуаторної функції кукси шлунка після реконструктивної операції забезпечується регулюванням її просування ритмічною перистальтикою 12-палої кишки, включеної знову в пасаж їжі (І.П. Павлов, 1951), а також зміною положення відвідної петлі, яка із строго вертикального положення переходить майже горизонтальне.
Якщо хворий раніше переніс резекцію шлунка по Гофмейстер-Фінстерер,реконструктивна операція по Захарову-Генлею виконується в такий спосіб (фіг. 1). Після висічення шкірного рубця розсікається апоневроз білою лінією живота.
Перетинається петля, що призводить шлунково-кишкового анастомозу у малої кривизни шлунка, відступаючи від неї на 3 - 4 см. Оральний (звернений до шлунка) кінець (а), вшивається кетгутом наглухо і занурюється в кисетний шов. Аборальний (периферичний) кінець (б) на м'якому кишковому затиску переводиться через мезоколон у нижній поверх черевної порожнини.
Перетинається відвідна петля і створюється кишковий трансплантат між куксами шлунка та 12-палою кишкою на відстані 10 - 15 см від анастомозу (залежно від величини резекції шлунка та рухливості дуоденальної кукси). Оральний кінець петлі, що відводить (в), підводиться до культи 12-палої кишки і анастомозується з нею в бік (кінець худої кишки в передньобокову стінку 12-палої кишки).
Накладається еюно-еюноанастомоз кінець у кінець між оральним кінцем (б) петлі, що приводить в нижній поверх черевної порожнини ще на початку операції, і аборальним кінцем (г) петлі, що відводить.
Питання про так звані анастомози після реконструктивних операцій є актуальним і водночас невирішеним. Вони спостерігаються, за літературними даними, від 30 до 50% хворих, які перенесли реконструктивну гастроеюнодуоденопластику по Захарову-Генлею (В. І. Самохвалов, 1965; О. О. Лавров, 1967; Є. І. Захаров з співавт., 1968 та ін. .). Причиною евакуаторних розладів у хворих В.І. Самохвалов вважає парез кишкової "вставки" і тривалий недіяльний стан 12-палої кишки після резекції шлунка за Більротом П. Є. І. Захаровим із співавт. знаходили велику кількість інфільтратів черевної порожнини, що призводили до механічної непрохідності кишківника.
Аналіз нашихспостережень показує, що інфільтрати є основною причиною розвитку шлунково-кишкової непрохідності після операції Захарова-Генлея. У всіх наших хворих блювотні маси містили домішки жовчі, що вказувало на утруднення прохідності тонкого кишечника нижче 12-палої кишки, що проти припущень В.І. Самохвалова про парез кишкового трансплантату та атонію 12-палої кишки. Рентгенологічне та фіброгастроскопічне дослідження нерідко робили утруднення прохідності в області ентеро-ентероанастомозу.
Отже, евакуаторна скрута могла бути викликана анастомозом саме міжкишкового анастомозу. Умов та передумов для такого ускладнення було більш ніж достатньо.
Справа в тому, що після резекції шлунка по Гофмейстеру-Фінстереру петля, що відводить, буває завжди розширеною, стінки її гіпертрофованими. Привідна петля, навпаки, найчастіше буває невеликого діаметру, стінки її витончені. Невідповідність діаметрів приводить і відводить петель досягають нерідко різниці в два і більше разів. Створення міжкишкового анастомозу в таких умовах часто утруднене. Для зменшення просвіту петлі, що відводить, доводиться іноді гофрувати її стінку, а це в свою чергу створює передумови для розвитку анастомозиту.
Крім зазначеного труднощі, пов'язаного з різним діаметром кишок, що анастомозуються, під час реконструктивних операцій ми зустрічали наступні труднощі.
1. При дуже короткій петлі, що приводить, і її брижі, після їх перетину, виникає труднощі перекладу орального кінця нижче брижі поперечно-ободової кишки для з'єднання з периферичним кінцем пересіченої відвідної петлі. На таку скруту свідчить і М.А. Чистова (1968).
2. Мобілізація кишкового трансплантату у опасистих людей завждизустрічає труднощі, пов'язані з перев'язкою дрібних судин брижі в її жировому прошарку. Нерідко зісковзування лігатур призводить до утворення гематом у брижі тонкої кишки.
3. Перетин петлі тонкої кишки та її брижі у двох місцях призводить до часткової денервації та порушення кровопостачання, що не може не позначитися на її функції у віддаленому післяопераційному періоді. Ця небезпека особливо реальна за короткої і товстої брижі (Hartman, 1962).
4. Наші спостереження у хворих на пептичні виразки показують, що у хворих, оперованих з гастроеюнодуоденопластикою, спостерігаються пептичні виразки. У той же час у хворих, у яких дуоденальний пасаж їжі був відновлений шляхом використання непересіченої петлі худої кишки, виразки не спостерігалися. Це вказує на роль нервово-судинного компонента брижі як фактора, що оберігає кишковий трансплантат від дії соляної кислоти шлункового соку.
Враховуючи зазначені обставини ми, в окремих випадках (при занадто короткій петлі, що призводить, або значно розширеній петлі, що відводить після резекції шлунка по Гофмейстеру-Фінстереру), стали застосовувати новий спосіб реконструктивної гастроеюнодуоденопластики.
Істотною відмінністю пропонованого способу є те, що він при проведенні реконструктивної гастроеюнодуоденопластики з приводу демпінг-синдрому забезпечує адаптацію просвітів анастомозованих петель кишечника, попереджає порушення їх кровообігу і іннервації, а також надмірний натяг міжкишкового анастомоза. ви.
Метою пропонованого винаходу є забезпечення адаптації просвітів анастомозованих петель кишечника, попередження порушення їх кровопостачання таіннервації, а також надмірного натягу міжкишкового анастомозу та, отже, профілактика анастомозитів та пептичних виразок. Поставлена мета досягається тим, що по способу-прототипу перетинається петля, що приводить шлунково-кишкового анастомозу, відступивши від нього на 3 - 4 см, оральний (звернений до шлунка) кінець петлі, що вшивається кетгутом наглухо і занурюється в кисетний шов, аборальний кінець перекладається через вікно мезоколону на нижній поверх черевної порожнини; відвідна петля шлунково-кишкового анастомозу перетинається на відстані 10 - 15 см від анастомозу, оральний кінець петлі, що відводить, підводять до культи дванадцятипалої кишки і анастомозується з нею кінець в бік, між аборальним кінцем приводить петлі, ведучою петлі накладається анастомоз на кшталт кінець убік. За пропонованим способом петля, що відводить на 2 см від шлунково-кишкового анастомозу, стенозується накладенням кисетного шва шовковою лігатурою, що відводить петля на відстані 8 - 12 см від анастомозу перетинається, оральний кінець пересіченої відстою ець у бік , аборальний її кінець анастомозується за типом кінець у бік з петлею нижче стенозованого ділянки.
Техніка запропонованого нами способу полягає у наступному (фіг. 2). Після роз'єднання спайок у черевній порожнині куксу шлунка звільняється з отвору в брижі поперечно-ободової кишки. Відступивши на 1,5 - 2 см від шлунково-кишкового анастомозу, в безсудинному місці брижі привідної петлі, біля самої стінки, кровоспинним затискачем робиться отвір, через яке проводиться лавсанова смужка шириною 1,5 - 2 см. Щільно перев'язується просвіткитасьми прошиваються і перев'язуються шовковою лігатурою, надлишки лавсану зрізаються. Замість лавсану для стенозування можна використовувати кисетний шов.
Відвідна петля на відстані 8 - 12 см від анастомозу перетинається разом із брижею. Зазвичай у своїй немає необхідності перев'язувати судини брижі, т.к. вона перетинається тільки до першої судинної аркади, тобто на глибину 4 - 5 див. .
З анамнезу з'ясувалося, що хворий страждає на виразкову хворобу 26 років. Переніс резекцію шлунка за Більєртом-II на висоті кровотечі 10 років тому. Після операції два роки почував себе добре. Через 3 роки з'явилися болі, часто пов'язані з їдою. На сьомому році приєдналося блювання жовчю.
Об'єктивно. Харчування дещо знижено (зростання 173 см, вага 67 кг), шкірні покриви з блідим відтінком. Легкі та серце без особливостей. Пульс 76 ударів за хв, ритмічний, гарного наповнення. артеріальний тиск 120/75 мм рт. ст. язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт м'який, при пальпації болісний в епігастрії. Позитивні симптоми Майо-Робсона, Френікус-симптом зліва. Стілець нестійкий – запори змінюються проносами.
Рентгенологічне дослідження: евакуація швидка, через 15 хвилин кукс вільна від контрастної маси. Альбумін-глобуліновий коефіцієнт 0,9%. Інші біохімічні дослідження крові, без відхилень від норми. Копроскоп: креаторея, стеаторея.
Клінічний діагноз: демпінг-синдром II ступеня, синдром петлі, хронічний панкреатит.
Проведене консервативне лікування протягом трьох тижнів недало помітне поліпшення у стані хворого.
Після роз'єднання спайок куксу шлунка звільняється з отвору в брижі поперечно-ободової кишки. Відступивши на 2 см від шлунково-кишкового анастомозу, в безсудинному місці брижі привідної петлі, біля самої стінки, кровоспинним затискачем зроблено отвір, через який проведена лавсанова смужка шириною 2 см. Щільно перев'язаний просвіт кишки, кінці тасьми прошити і кінці тасьми прошити зрізані.
Відвідна петля на відстані 10 см від анастомозу перетнута разом з брижею. Оральний кінець пересіченої петлі, що відводить, анастомозований з кукс 12-палої кишки за типом кінець в бік, аборальний її кінець анастомозований за типом кінець в бік з петлею нижче стінозованого ділянки. Накладено пошарові шви на черевну стінку.
Післяопераційний період протікав без ускладнень, диспептичні явища припинилися. Явлення демпінг-синдрому і синдрому петлі, що приводить, зникли. Хворий у задовільному стані виписаний додому.
За пропонованим способом оперовано 6 хворих. Під час вивчення віддалених результатів вони виявлено хороший результат.
Ознаки, відмінні від прототипу: стенозування петлі, що приводить, шлунково-кишкового анастомозу відступивши на 2 см від анастомозу шляхом накладання кисетного шва, анастомозування орального кінця пересіченої відвідної петлі з кукс 12-палої кишки по типу кінець в бік, петлею нижче за її стенозовану ділянку за типом кінець у бік.
Позитивний ефект: адаптація просвітів петель кишечника, що анастомозуються, попередження порушення їх кровопостачання та іннервації, а також надмірного натягу міжкишкового анастомозу,попередження розвитку анастомозів та пептичних виразок.
Джерела інформації 1. Захаров Є. І., Сидоренко В.Д. Хірургія виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки. Ставрополь, 1968 р.
Спосіб реконструктивної гастроеюнодуоденопластики, який відрізняється тим, що після резекції шлунка по Гофмейстеру - Фінстереру при занадто короткій петлі, що призводить, або значному розширенні петлі, що приводить петлю кишки на відстані 2 см від гастроентероанастомоза стенозируют накладенням ІІ 10 см від анастомозу перетинають , оральний (навернений до шлунка) кінець пересіченої відвідної петлі анастомозують з кукс 12-палої кишки за типом кінець у бік, аборальний (периферичний) її кінець анастомозують за типом кінець у бік з петлею, що приводить нижче стінозованої ділянки.