Стафілокок, золотистий стафілокок - симптоми стафілокока, діагностика, лікування, EUROLAB,
Висипання, рідкісні випадки бактеріємії та виділення золотистого стафілококу дозволили припустити зв'язок цього захворювання з токсином. Надалі було виявлено маркер токсину, продукованого більшістю виділених у своїй синдромі стафілококів, причому ймовірно, що він бере участь у розвитку. У патогенезі синдрому токсичного шоку можуть брати участь інші, не відомі ще, токсини. Більшість виділених штамів золотистого стафілокока належить до групи I.
Епідеміологічно синдром токсичного шоку пов'язують із використанням певних типів гіперабсорбуючих тампонів. При тривалому внутрішньовагінальному застосуванні через здатність компонентів до зв'язування з магнезією, що входять до їх складу, створюються сприятливі умови для зростання золотистого стафілококу і посиленої продукції токсину. Санітарна освіта населення та припинення продажу гіперабсорбуючих тампонів призвело до помітного зменшення кількості хворих. Незважаючи на те, що частіше продовжують захворювати менструюючі жінки, хворі з синдромом складають у США 25-30% від усіх випадків цього захворювання.
Діагностика заснована на клінічних проявах, у тому числі на високій температурі тіла, дифузній еритемі у вигляді сонячної засмаги з лущенням шкіри на долонних та підошовних поверхнях протягом наступних 1-2 тижнів, ортостатичному зниженні артеріального тиску на тлі ознак ураження трьох систем органів або більше. При цьому зазвичай порушується функція шлунково-кишкового тракту (блювання, або діарея), розвивається ниркова або печінкова недостатність, відзначаються гіперемія слизових оболонок, тромбоцитопенія, міалгія, збільшення кількості креатинфосфокінази тадезорієнтація на тлі не зміненої спинномозкової рідини. Відомі випадки легшого перебігу цього синдрому.
Захворювання починається гостро і зазвичай у перші дні менструації у молодих жінок, які використовують тампони. Слизова оболонка піхви гіперемована, при посівах виділень із піхви може бути виявлений золотистий стафілокок, у крові його зазвичай не знаходять. Клінічні ознаки ті ж, що й при синдромі, що не пов'язаний із менструацією. Повідомлялося про розвиток токсичного шоку при шкірних, післяпологових вагінальних інфекціях та інфекціях після операції кесаревого розтину, інфікування хірургічних ран, осередкових інфекціях тканин (абсцеси, емпієма, остеомієліт) та рідше при первинній стафілококовій бактерії. Ознаки захворювання можуть бути мінімальними у хворого з післяопераційними рановими інфекціями, у яких воно починається зазвичай на 2-й день після операції. Рівень смертності становить 3%, при цьому причиною смерті найчастіше бувають стійке зниження артеріального тиску та синдром порушення дихання у дорослих з дисемінованим внутрішньосудинним зсіданням або без нього.
Лікування спрямоване на усунення шоку та корекцію функції нирок, легень та дисемінованого згортання, якщо вони мали місце. Антистафілококові антитіла слід вводити парентерально. Вогнища скупчення золотистого стафілокока необхідно дренувати. Приблизно у 30% жінок, що менструюють, з синдромом токсичного шоку можливі рецидиви, хоча зазвичай і виражені слабше. Використання антистафілококових антитіл для лікування та припинення використання тампонів значно зменшують ймовірність рецидивів.
Синдром токсичного шоку слід диференціювати від плямистої лихоманки Скелястих гір, менінгококцемії, стрептококової скарлатини, токсичного епідермального.некролізу та синдрому Кавасакі.
Інвазивні стафілококові інфекції. Бактеріємія та ендокардити. Бактеріємія, обумовлена золотистим стафілококом, може виходити з будь-якого вогнища інфекції з позасудинних вогнищ (шкірні інфекції, опіки, запалення підшкірної клітковини, остеомієліт, артрити) або з внутрішньосудинних вогнищ (внутрішньовенні катетери, шунти для проведення. Приблизно у 1/3 хворих не вдається виявити певного вогнища.
Хворі з бактеріємією на фоні високої лихоманки, тахікардії, ціанозу та судинного колапсу рідко вмирають протягом 12-24 год. Зазвичай хвороба розвивається повільніше з гетичною лихоманкою та формуванням метастатичних абсцесів у кістках, нирках, легенях, міокарді, селезінці, тканинах мозку або інших тканинах.
До важливих ускладнень стафілококової бактеріємії відносяться ендокардити. Золотистий стафілокок є другою за частотою причиною ендокардитів і найчастішою їх причиною у хворих на наркоманію. Інтактні клапани серця (мітральний, аортальний або й той і інший) в осіб, які не страждають на наркоманію, залучаються в процес у 30-60% випадків, причому частіше у осіб похилого віку, часто госпіталізуються з приводу основного хронічного захворювання.
Хвороба зазвичай протікає гостро на тлі високої температури тіла, прогресуючої анемії – емболії та позакардіальних септичних ускладнень. Прогресування недостатності клапанів веде до серцевих шумів у 90% хворих. Часто утворюються абсцеси клапанного кільця та міокарда. Рівень смертності становить 20-30%. Інфекція аортального клапананекоригована недостатність кровообігу або ознаки захворювання на ЦНС відносяться до несприятливих прогностичних ознак: хворим часто показано хірургічне лікування.
У хворих на наркоманію золотистий стафілокок частіше вражає тристулковий клапан. При цьому з'являються ознаки септичної емболії легень (болі в грудях, кровохаркання, осередкові інфільтрати). Серцеві шуми та інші ознаки ендокардитів реєструються рідше, ніж у осіб, які не страждають на наркоманію. На початку хвороби міалгія та біль у спині можуть бути найбільш вираженими симптомами, що ускладнює діагностику. Рівень смертності становить 2-10%.
Диференціювати виділені бактерії при ендокардиті досить важко. Хворих з інтактними клапанами серця при видимому та коригуваному вогнищі первинної інфекції, які адекватно реагують на відповідні антибіотики і без ознак метастатичних ускладнень протягом 2 тижнів лікування, зазвичай можна лікувати тільки з приводу бактеріємії. Хворих з ураженнями клапанів, серцевими шумами, зумовленими їх регургітацією, з набутою інфекцією при невиявленому її джерелі, з вторинною інфекцією у хворих на наркоманію, на тлі ознак емболії або з ехокардіографічними ознаками бородавчастих вегетацій на клапанах слід лікувати з приводу ендокарда.
Виявлення антитіл до компонентів оболонки золотистого стафілококу, що містить тейхоєву кислоту, через 2 тижні хвороби дозволяє диференціювати ендокардит або бактеріємію з метастатичними осередками від неускладненої бактеріємії. Незважаючи на те, що негативна реакція підтверджує діагноз неускладненої бактеріємії, позитивний титр антитіл менш специфічний для ускладненого захворювання.
У більшості випадків для діагностики досить достатньо отримати результати триразового.посіву крові: зазвичай вони завжди позитивні щодо золотистого стафілокока. Більше посівів може знадобитися, якщо хворий попередньо отримував антибіотики. До початку лікування ними слід також отримати результати посіву вмісту гнійників при піодермії та сечі. У сечі стафілокок визначають приблизно у 1/3 хворих на бактеріємію, при цьому колонії мікроорганізмів містять зазвичай менше 105 бактерій в 1 мл; стафілококову бактеріурію не слід розглядати як вказівку на метастатичну інфекцію нирок.
Лікування слід розпочинати з внутрішньовенного введення стійкого до пеніциліназ препарату. Нафцилін (1,5 г кожні 4 години) та оксацилін (2,0 г кожні 4 години) є кращими, ніж метицилін, оскільки він часто викликає інтерстиціальний нефрит. У перші 48-72 год до цих препаратів нерідко додають гентаміцин (1 мг/кг кожні 8 год при обліку функції нирок), оскільки є дані про його синергізм з р-лактамовими антибіотиками, що діють на золотистий стафілокок, і про те, що при лікуванні двома препаратами у хворих швидше нормалізується температура тіла та усувається бактеріємія.
При інфекції, що викликається мікроорганізмами, що не продукують р-лактамазу, рекомендується внутрішньовенне введення пеніциліну G (4x106 ОД кожні 4 години). Перше покоління цефалоспоринів (цефалотин, цефазолін) також ефективно при інфекціях, що викликаються як пеніцилінозапозитивними, так і пеніцилінозанегативними штамами золотистого стафілокока. При вираженій алергії до пеніциліну або при інфекціях, викликаних метицилінрезистентними штамами стафілококу, призначають ванкоміцин (0,5 г кожні 6 год при постійному спостереженні за рівнем препарату в крові). Хворих з неускладненою бактеріємією можна лікувати протягом За ними потрібно ретельне спостереження: прирецидиви призначають те саме лікування, що і при ендокардиті.
При залученні до процесу правих відділів серця у хворих на наркоманію ефективне внутрішньовенне введення протягом 2 тижнів препаратів з наступним прийомом внутрішньо диклоксациліну протягом 4 тижнів (1-1,5 г кожні 6 годин). При інших видах ендокардиту лікування слід проводити протягом 4-6 тижнів (парентерально). Хворих з ендокардитом, зумовленим клапанним протезом, слід лікувати протягом 6 тижнів відповідними препаратами пеніциліну або ванкоміцину у поєднанні з гентаміцином та рифампіцином або без нього.
У багатьох випадках потрібне хірургічне втручання. Реакція на протибактеріальні препарати при стафілококових ендокардитах може бути сповільненою. Гарячковий стан може зберігатися до 2-го тижня лікування. Стійкий пропасний стан або ознаки сепсису свідчать про необхідність пошуку метастатичних абсцесів, при яких потрібно дренування порожнини.