Стереотаксична радіохірургія петроклівальних менінгіом

Менінгіоми становлять приблизно 20% всіх первинних інтракраніальних пухлин, з них 0,3-1% - петроклівальної локалізації. Найчастіше виникають у дорослих, віком від 40 до 50 років, з віком ймовірність їх виникнення зростає. Виявляють переважно у жінок (співвідношення 2:1).

Неврологічні симптоми у пацієнтів з петроклівальними менінгіомами обумовлені підвищенням внутрішньочерепного тиску, залученням до патологічного процесу черепних нервів, здавленням мозочка, стовбура головного мозку. Від моменту появи перших симптомів до встановлення діагнозу проходить від 3 до 5 років, що зумовлено поступовим прогресуванням симптомів, вираженість яких стає причиною звернення хворого за медичною допомогою та виявлення пухлини. Основними клінічними проявами вважають: підвищення внутрішньочерепного тиску, біль голови, нудоту, блювання; неврологічний дефіцит черепних нервів (тригемінальна невралгія, сенсоневральна приглухуватість, парез/параліч лицьового нерва); статокоординаторні розлади (хиткість при ходьбі) - при ураженні мозочка; слабкість у кінцівках (геміпарез) – при ураженні кірково-спинномозкового тракту.

Більше 50 років відкрите оперативне втручання, що передбачає повне видалення пухлини, було основним методом лікування пацієнтів із внутрішньочерепними менінгіомами.

Незважаючи на застосування сучасних методів нейровізуалізації, мікрохірургічної техніки у поєднанні з новими системами анестезіологічного забезпечення, хірургічне лікування петроклівальних менінгіом для нейрохірургів пов'язане з труднощами виконання тотальної резекції та високим рівнем післяопераційної інвалідизації та хірургічної летальності. Летальність становить від 0 до 9%, в середньому 2%, частота вираженого неврологічного дефіциту -від 7 до 39%, у середньому 23%, перманентного дефіциту черепних нервів – від 29 до 76%, у середньому 44%. Частота післяопераційного рецидиву пухлини становить від 7 до 42%, у середньому 21%.

Тотальної резекції петроклівальних менінгіом можна досягти не більше ніж у 40% спостережень. Повна резекція пухлин зазначеної локалізації скрутна у зв'язку з їх близьким розташуванням до критичних структур, зокрема, стовбура головного мозку, черепних нервів, базилярної артерії та її гілок, що прободають. При виконанні часткової резекції частота прогресування петроклівальних менінгіом становить 40%. У зв'язку з цим, у світовій практиці з кожним роком все частіше використовують стереотаксичну радіохірургію (СТРХ) петроклівальним менінгіом як альтернативний хірургічному самостійний метод лікування, а також доповнення до нього.

Проаналізовано результати лікування пацієнтів з приводу петроклівальних менінгіом, оцінено ефективність застосування СТРГ.

При аналізі неврологічного статусу у 11 (84,6%) пацієнтів виявлено дефіцит черепних нервів: у 7 (53,8%) - сенсоневральна приглухуватість (I ступеня - у 2, I-II ступеня - у 2, I-II ступеня - у 3). У 2 з цих пацієнтів вона поєднувалася зі статокоординаторними порушеннями, невралгією трійчастого нерва та парезом лицьового нерва, у 1 – тільки з дефіцитом V, VII пар черепних нервів, у 2 – тільки зі статокоординаторними порушеннями. У 2 (15,4%) пацієнтів відзначена тільки невралгія трійчастого нерва, у 1 (7,7%) – дефіцит V, VII пар черепних нервів, у 2 (15,4%) – оптико-вестибулярні розлади, у 1 (7 ,7%) - біль голови з періодичним запамороченням без змін неврологічного статусу.

У момент застосування СТРХ усі пацієнти були соматично повністю збережені, гематологічні показники у межах норми.

Всімпацієнтам до лікування проведено МРТ головного мозку з внутрішньовенним контрастуванням у радіохірургічному режимі на високопольному томографі Intera (1,5Т) (фірми Philips Medical Systems, Нідерланди).

За даними МРТ головного мозку розміри пухлини становили: у 4 (30,8%) пацієнтів – до 2 см (від 1,51 до 1,87 см, в середньому 1,65 см, медіана 1,62 см) , У 7 (53,8%) - від 2,1 до 3 см. (Від 2,1 до 2,9 см., в середньому 2,55 см., Медіана 2,57 см.), У 2 (15 ,4%) - від 3,1 до 3,5 см (від 3,17 до 3,34 см, в середньому 3,26 см, медіана 3,26 см). Перифокальний набряк не спостерігали. У 9 (69,2%) хворих петроклівальна менінгіома зумовлювала здавлення моста: у 2 з них - з деформацією IV шлуночка, у 1 - деформацією цистерни мосту та зміщенням базилярної артерії, у 1 - деформацією цистерни мосту, зміщенням базилярної артерії і розповсюдженням у печеристий синус, у 1 – здавленням трійчастого нерва, у 1 – поширенням у печеристий синус, у 1 – поширенням у яремний отвір без деформації каудальної групи черепних нервів. Зміщення трійчастого нерва без стискання моста відмічено у 1 (7,7%) хворого, у 3 (23,1%) пацієнтів ознаки стискання прилеглих структур мозку за даними МРТ не виявлено.

У всіх пацієнтів при застосуванні СТРГ прямі хірургічні втручання щодо петроклівальної менінгіоми не виконували. Променеву терапію раніше також не проводили.

Обсяг мішені в діапазоні від 0,85 до 14,96 см 3 (у середньому 5,68 см 3 медіана 3,17 см 3 ), запропонована доза (ПД) - від 11 до 13 Гр. (У середньому 12,5 Гр, медіана 12,5 Гр.). Обсяг мішені, який одержав ПД, від 81 до 96% (у середньому 91,3%, медіана 91%). Максимальна доза від 14,5 до 17,3 грн. (У середньому 15,9 Гр., Медіана 16 Гр.). Методики опромінення: у 6 пацієнтів – Arc cone діаметр 20-30мм., залежно від максимального лінійного розміру петроклівальної менінгіоми; у 7 – MLC Dynamic Arc. У всіх хворих дотримано толерантних рівнів дози іонізуючого випромінювання на критичні структури головного мозку.

Клінічне спостереження, що включало неврологічне обстеження, МРТ головного мозку та загальний аналіз крові, проводили через 3, 6, 9, 12 міс. після СТРГ. Також в алгоритм спостереження за пацієнтами після СТРГ включили проведення МСКТ головного мозку з МСКТ-перфузією в терміни 6, 12 міс. Оскільки це дослідження до СТРХ не проводили, для об'єктивної оцінки динаміки процесу використовували дані МРТ головного мозку.

Тривалість динамічного спостереження після СТРГ від 3 до 12 місяців. (У середньому 7,6 міс, медіана 7 міс.).

Оцінка результатів СТРГ включала зміни неврологічного статусу, об'єктивні зміни в динаміці за даними МРТ головного мозку.

У 9 пацієнтів у вказані терміни після лікування проведено МРТ головного мозку із внутрішньовенним контрастуванням у радіохірургічному режимі на високопольному томографі «Іntera» (1,5Т).

За даними МРТ оцінювали зміни максимальних лінійних розмірів вогнища, його сигнальних характеристик, особливості накопичення контрастної речовини, а також наявність таких реакцій: виникнення або збільшення набряку перифокального; поява кістозних компонентів; збільшення ступеня здавлення прилеглих структур мозку.

У 3 (33,3%) з 9 пацієнтів відмічено зменшення неврологічного дефіциту, у 5 (55,6%) – суттєвих змін неврологічного статусу не виявлено, у 1 (11,1%) – виявлено посилення неврологічного дефіциту.

Дослідники відзначають такі критерії динамічної оцінки зростання пухлини після СТРГ за даними МРТ: регрес менінгіоми – зменшення розміріввогнища на 2 мм хоча б в одному з її максимальних розмірів; прогресування процесу – збільшення на 2 мм.; стабілізація (припинення зростання) - зменшення або збільшення менінгіоми в межах менше 2 мм. Виходячи з цього, за даними МРТ, позитивна динаміка відзначена у 5 (55,6%) пацієнтів. Крім зменшення розмірів вогнища, ознаками позитивної динаміки вважали: менш інтенсивне та неоднорідне накопичення осередком контрастної речовини, зменшення ступеня здавлення та деформації прилеглих структур (особливо стовбура мозку та IV шлуночка). У 3 (33,3%) пацієнтів після СТРГ за даними МРТ відзначено стабілізацію процесу, що відповідало стабілізації розмірів пухлини та свідчило про припинення її зростання. Таким чином, у 8 (88,9%) пацієнтів досягнуто контролю зростання пухлини.

З пацієнтів, у яких відзначено позитивну динаміку, слід звернути увагу на спостереження петроклівальної менінгіоми у чоловіка віком 20 років. Хворий звернувся до клініки зі скаргами на постійний інтенсивний головний біль у лівій скронево-базальній ділянці, резистентну до аналгетиків. За даними анамнезу: хворий протягом 5 років, відзначав прогредієнтність інтенсивності головного болю. За даними МРТ головного мозку до СТРХ максимальні лінійні розміри вогнища становили 1,53×1,54×1,59 см., менінгіома зумовлювала дефект цистерни мосту та його компресію зліва. ПД при СТРГ становила 12,5 грн. на 95% обсягу пухлини (14,54 см 3 ), максимальна доза – 14,5 Гр., методика опромінення – Arc cone, діаметр 20 мм.. Через 10 міс. після СТРГ, під час яких хворий відзначав зменшення інтенсивності головного болю, за даними МРТ розміри вогнища становили 0,3x0,5x0,4 см., контури менш чіткі, на Т1 ВІ вогнище практично не візуалізувалося, не накопичувало контрастну речовину, не викликало здавлення моста ідеформацію його цистерн, що свідчило про виражену позитивну динаміку процесу.

У 1 (11,1%) пацієнта в післяпроменевому періоді (через 11 міс. після СТРХ) посилився неврологічний дефіцит, на МРТ відзначені ознаки негативної динаміки процесу: збільшення одного з розмірів вогнища на 1,3 см., зміна сигнальних характеристик (MP -сигнал став більш неоднорідним, переважно на Т2 ВІ), неоднорідне та інтенсивне накопичення парамагнетика, поява перифокального набряку, виникнення в оральних відділах лівої половини довгастого мозку вогнища ішемії, а також деформації лівого бокового вивернення IV шлуночка. ПД при СТРГ становила 13 грн. на 93% обсягу пухлини (6,672 см 3 ), максимальна доза - 16,5 Гр., методика опромінення - Arc cone діаметр 30 мм.

У літературі узагальнено результати радіохірургічного лікування 168 пацієнтів з петроклівальними менінгіомами з використанням гамманожу в період спостереження до 21 року. У середньому тривалість періоду спостереження після СТРГ склала 72 міс., Об'єм пухлини становив від 0,3 до 32,5 см 3 (у середньому 6,1 см 3 ), ПД - від 9 до 18 Гр., в середньому 13 Гр. Поліпшення неврологічного статусу відмічено у 44 (26%) пацієнтів, відсутність його змін – у 98 (58%), погіршення – у 26 (15%). Зменшення обсягу пухлини спостерігали у 78 (46%) пацієнтів, стабілізацію процесу – у 74 (44%), прогресування зі збільшенням обсягу менінгіоми – у 16 (10%).

За результатами радіохірургічного лікування 255 пацієнтів з менінгіомами основи черепа, у тому числі петроклівальними, у 220 (86%) – відзначено зменшення обсягу пухлини або стабілізація її зростання, у 35 (14%) – збільшення менінгіоми.

Отримані нами результати можна порівняти з даними зарубіжних колег.

Автори розглядають СТРГ як початкове лікуванняпацієнтів з приводу петроклівальних менінгіом малого обсягу та симптоматичних менінгіом цієї локалізації. СТРГ забезпечує високий рівень контролю зростання пухлини та неврологічну безпеку пацієнтів з менінгіомами основи черепа, що підтверджують наші результати.

СТРХ - ефективний метод лікування менінгіом петроклівальної локалізації, що передбачає контроль зростання пухлини та забезпечення неврологічної безпеки пацієнта.
Контроль зростання пухлини при СТРХ петроклівальних менінгіом досягнуто в 88,9% спостережень, отже метод є альтернативою прямому оперативному втручанню.

Чувашова О.Ю., Кручок І.В. Відділ нейрорадіології та радіонейрохірургії, Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України, м. Київ, Україна