Стереотаксична радіохірургія
- для точного фокусування на утворення великої дози опромінення використовується стереотаксична локалізація (зазвичай подається як одноразова процедура)
- найбільш прийнятне показання: АВМ Ø≤3 см з компактним центральним клубком судин при хірургічно недоступній локалізації (глибоке розташування, близькість до функціонально важливих зон)
- переваги: низький відсоток найближчих ускладнень, пов'язаних із проведенням процедури
- Недоліки: відстрочені ускладнення опромінення. При АВМ: для повної облітерації потрібно тривалий час (1-3 роки), що створює загрозу крововиливу.
Звичайна фракційна ЛТ заснована на різниці в реакції на опромінення нормальної тканини та пухлинних клітин. У випадках, коли є локалізоване освіту, метою ЛТ є подача множинних пучків випромінювання через незалежні області. Завдяки цьому можна подати більшу дозу опромінення на саму освіту, піддаючи при цьому менше опромінення навколишні (нормальні) тканини. Термін «стереотаксична радіохірургія» (СРХ) передбачає використання стереотаксичної локалізації для подачі великої дози опромінення в строго обмежену внутрішньочерепну область з різким градієнтом дози опромінення, піддаючи при цьому нормальні структури дозам, що безпечно переносяться. На відміну від звичайного зовнішнього опромінення (ОВО) вся доза опромінення зазвичай подається одноразово.
Загалом, СРХ використовується при добре окреслених утвореннях Ø 2,5-3 см. «Класичними» утвореннями для СРХ є АВМ. При більших утвореннях дозу опромінення слід зменшити через анатомічні та радіобіологічні обмеження; точність стереотаксичного методу має компенсувати взаємне перекривання зон опромінення.
Згадані у літературі областізастосування СРХ:
B. аденоми гіпофіза: зазвичай, як початкова ЛТ, віддають перевагу ОВО (курс протягом ≈ 5 тижнів)
F. гліоми високого ступеня злоякісності
A. контролю хронічного больового синдрому, включаючи тригемінальну невралгію
B. Палідотомія при хворобі Паркінсона: зазвичай не є методом вибору, оскільки не можна перед руйнуванням зробити фізіологічну стимуляцію для верифікації локалізації мети, яка може варіювати на кілька мм. Може бути використана у рідкісних пацієнтів, яким не можна ввести стимулюючу/руйнівну канюлю (напр., при купуванні коагульпатії, що не піддається)
СРХ вважається найбільш прийнятною для лікування невеликих АВМ ( ≈ 1-2 років. СРХ не ефективна при венозних ангіомах. Порівняння різних методів лікування АВМ).
При АВМ великих розмірів (аж до 5 см) СРХ може бути використана з деяким успіхом. Також обнадійливі результати були отримані при опроміненні дуральних АВМ.
Використання СРХ при пухлинах є спірним. Вона не рекомендується при доброякісних пухлинах у молодих пацієнтів у зв'язку з можливим відстроченим ПД радіації (можливе виключення: двосторонні невриноми слухового нерва).
Зазвичай СРХ показана при інфільтративних пухлинах, т.к. гліоми (погано позначені межі пухлини не дають використовувати основну перевагу СРХ, що полягає в точному наведенні опромінення). Однак її використовували при лікуванні рецидивів після звичайного лікування (хірургічне видалення та ОВО). Одним із аргументів використання СРХ у цих випадках є те, що у 90% випадків рецидив спостерігається в межах колишніх рентгенологічних меж пухлини.
Невриноми слухового нерва
Пухлини, що стискають СМ або довгастий мозок: приСРХ навіть при різкому падінні дози опромінення вздовж ізолінії все одно значна кількість опромінення потрапляє на кілька мм за межі освіти. Це у поєднанні з деяким набряком освіти, який зазвичай настає після проведення СРХ, створює значний ризик неврологічного погіршення, особливо у віддаленому періоді (що навіть ще ймовірніше при доброякісних утвореннях у молодих людей).
Порівняння різних методів СРХ
Існують різні методи проведення СРГ. В основному вони відрізняються джерелами випромінювання та технікою дози, що доставляється до вогнища. Потік фотонів, що утворюється в електронному прискорювачі, називається рентгенівськими променями, а якщо він виникає за природного розпаду радіоактивної речовини, то гамма-променями. Хоча різниці між фотонами в залежності від того, яким способом вони отримані, немає, гамма-промені мають більш вузький енергетичний спектр, ніж рентгенівські промені. Просторова точність гамма-ножа може бути дещо кращою, ніж системи лінак, однак, ця невелика різниця не є вирішальною, оскільки помилки при визначенні країв цілей перевершують звичайну похибку лінаків, що становить ±1 мм. Лінак має кращу пристосованість до несферичних утворень і набагато економічніша за гамма-ніж. При невеликих утвореннях (
Табл. 15- Порівняння різних методів стереотаксичної радіохірургії
Техніка збільшення дози, що доставляється до осередку
Звичайна ціна установки системи
Гамма-промені (фотони) з безлічі джерел, що містять ізотоп кобальту
Усереднення безлічі фокусованих джерел з метою в локальній точці (у сучасних моделях використовується 201 фокусоване джерело
3,5-5 млн $ (система для внутрішньочерепних втручань)
Рентгенівські промені (фотони), одержувані на модифікованомулінїйномуакселераторі ( прискорювачі) (використовується для «звичайної» ЛТ)
Усереднення за рухом джерела випромінювання:
A. обертання в одній площині
B. множинні несупадні дуги, що сходяться.
C. динамічне обертання
≈ 200.000 $ модифікація вже існуючих установок (після цього лінак можна продовжувати використовувати і для інших цілей)
Опромінення пучком Брегга
Пучок важких заряджених частинок (протони або іони гелію), що отримується на синхрофазотроні
Усереднення множинних пучків + іонізований пучок Брегга (частки різко збільшують кількість енергії, що потрапляє на кінцеву глибину проникнення)
5 млн $, для обслуговування та підтримки синхрофазотрона потрібен спеціальний персонал
Містить коліматори різної величини і часу експозиції, можна використовувати більше одного із центру, є можливість заглушувати коліматори, промені від яких проходять через чутливі структури. Ці риси дозволяють модифікувати зону опромінення.
У стандартному лінаку для забезпечення необхідної точності зазвичай потрібні модифікації (напр., зовнішні коліматори, координати точності і т.д.).
Для модифікації зони опромінення використовуються коліматори різної величини, різної інтенсивності випромінювання (дугова підвіска) та зміни напрямків дуг та їх кол-ва.
Найчастіше СРХ втручання проводять у вигляді одноразової процедури. АВМ мають деякі характеристики, які радіаційні онкологи на підставі лінійно-квадратичної моделі називають «пізньою відповіддю». Тому є деякі підстави для використання фракційного протоколу (хоча лінійно-квадратична модель може не годитися дляСРХ). Деякі пухлини, що повільно ростуть, також можуть бути подібні до тканин, що реагують на опромінення пізніше. Але вони можуть бути області гіпоксичних клітин, де ЛТ буде менш ефективна і де феномен реоксигенації може поліпшити реакцію. Фракціонування може бути також корисним у тих випадках, коли є деяка невизначеність у межах КТ або МРТ і є ймовірність, що якась частина нормального мозку може бути включена в зону опромінення (або, навпаки, побоювання, що при звуженні меж зони опромінення частина пухлини може залишитися поза нею).
Прискорене фракціонування(2-3 сеанси/д 1 тижні) знаходиться в стадії перевірки, але воно може бути неприйнятним поблизу радіочутливих структур, а також незручним і дорогим.Гіпофракціонування(1 сеанс/д 1 тиж) може бути більш відповідним компромісним варіантом.
Хоча оптимальний протокол проведення процедури поки не встановлений, фракційна СРХ може мати значні переваги при аденомах гіпофіза, перихіазмальних утвореннях, у дітей (де тим більше бажано зменшити опромінення нормального мозку), а також якщо СРХ використовується при АН, коли збережений функціональний слух.
Для лінаку оптимальне падіння дози відбувається при використанні 500° дуги (напр., 5 дуг по 100° у кожній). Використання більш ніж 5 дуг рідко призводить до суттєвої різниці поза ізолінії 20% дози.
Табл. 15-3. Максимальні рекомендовані дози опромінення для критичних органів (при одноразовому опроміненні)
% від мах (при призначеній дозі 50 Гр)
Кришталик ока (розвиток катаракти починається при дозі 500 сГр)