Сучасні методи діагностики та лікування, фактори ризику трубно-перитонеальної безплідності
Жіночий лікар №4 2007, стор.28
Чільне місце у структурі жіночого безпліддя займає трубно-перитонеальна форма [1, 4]. Проблема лікування хворих, які страждають на безплідність трубно-перитонеального генезу, зберігає свою актуальність, незважаючи на суттєвий прогрес в інструментальному виконанні та широкий арсенал медикаментозних засобів. Ефективність лікування трубно-перитонеальної безплідності значно нижча від ендокринної і становить у середньому не більше 20-25 %. Крім цього, лікування, як правило, вимагає застосування дорогих методів оперативного втручання, а також використання допоміжних репродуктивних технологій [2, 5].
Виходячи з цього, метою цієї роботи було вивчення частоти трубно-перитонеальної безплідності у структурі безплідного шлюбу в Донецькій області, виділити провідні фактори ризику, що призводять до безпліддя та розробити профілактичні заходи.
Нами проаналізовано 1 307 амбулаторних карток пацієнтів, які перебували на обліку у відділенні діагностики та лікування безплідного шлюбу Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, з 1998 по 2000 роки. Всі хворі пройшли комплексне клініко-лабораторне обстеження (ультразвукове дослідження, гістеросальпінгографія, гормональне, на урогенітальні інфекції).
Обстежені пацієнтки були віком 20-44 років. Діагноз трубно-перитонеального безпліддя ставився на підставі даних гістеросальпінгографії та підтверджувався під час проведення діагностичної та оперативної лапароскопії.
Гістеросальпінгографія проводилася після обстеження на урогенітальні інфекції та санації у разі потреби на 8-9-й день менструального циклу з використанням водорозчинних контрастів.
Нами встановлено, що у період з 1998 по 2000 роки у відділенні лікувалисяз приводу трубно-перитонеальної безплідності 552 пацієнтки, що становило 42,2 % від загальної кількості хворих.
Привертає увагу тенденція до зростання трубно-перитонеального безпліддя. Так, якщо в 1998 р. цих хворих було 28% з тих, хто звернувся, в 1999 р. - 37,3%, то в 2000 р. - 39,1%.
За віком, хворі з трубно-перитонеальною безплідністю розподілилися таким чином: 20-24 роки - 160 жінок, що становило 29%; 25-29 років – 182 (33 %); 30-35 років – 157 (28,5 %); старше 35 років – 52 (9,5 %). Як видно з представлених даних, 209 (38%) жінок звернулися за спеціалізованою допомогою з приводу безпліддя віком від 30 років.
Тривалість безпліддя у даного контингенту хворих становила від 2 до 4 років у 284 (51,4%), від 5 до 10 років – у 179 (32,4%), понад 10 років – у 89 (16,2%) хворих. Первинне безпліддя діагностовано у 204 (37%), вторинне – у 348 (63%) жінок. Таким чином, у пацієнток із трубно-перитонеальною безплідністю переважає вторинне безпліддя.
Як правило, хворі тривало лікувалися за місцем проживання, отримували неодноразово курси протизапальної терапії, гідротубації, санаторно-курортне лікування. Тільки у 104 (18,8%) пацієнток раніше проводилося рентгенологічне дослідження матки та фалопієвих труб. В інших прохідність маткових труб не досліджувалась. Натомість призначалися препарати для стимуляції овуляції.
Нами проведено аналіз факторів, що призводять до порушення прохідності маткових труб та безпліддя у обстежених пацієнток.
Другим за значенням фактором, що сприяє жіночому безпліддю, виявилися медичні аборти. У 114 (20,6%) обстежених пацієнток були в анамнезі 1 і більше абортів, у 61 (11%) жінки шляхом аборту була перервана перша вагітність. Позаматковавагітність мала місце в анамнезі у 74 (13,4%) жінок, які перебувають у нашому відділенні на обліку. Органозберігаючі операції з приводу трубної вагітності проводилися у 38 (6,9%) пацієнток. Сальпінгектомії односторонні у 32 (5,8%), двосторонні - у 4 (0,7%) жінок.
Тазові перитоніти, пов'язані з апендицитом або гінекологічними та іншими операціями на органах черевної порожнини, часто викликають виникнення спайкової хвороби в ділянці малого тазу, і тягнуть за собою безплідність. У 8 (15,6%) пацієнток в анамнезі були оперативні втручання з приводу апендициту та кіст яєчника.
Післяпологова інфекція все ще залишається провідною причиною запальних захворювань органів малого тазу. У деяких випадках, які не діагностуються клінічно або викликають мінімальні розлади, виникають серйозні ураження маткових труб. Післяпологовий сепсис є добре підтвердженою причиною пошкодження маткових труб. Число випадків, де фактором трубно-перитонеальної безплідності стала післяпологова інфекція, склало 26 (4,8 %) випадків.
В останні 25-30 років контрацепція внутрішньоматковими засобами стала дуже популярною. Дуже часто внутрішньоматкова спіраль вводиться без урахування бактеріальної інфекції, що призводить до поширення запального процесу на фалопієві труби, та тягне за собою трубну безплідність. Їх обстежених хворих внутрішньоматкова спіраль в анамнезі виявлена у 40 (7,2%), причому переважно у осіб, які страждають на вторинну безплідність.
В останні роки однією з причин порушення прохідності маткових труб виділено малі форми ендометріозу. Серед обстежених нами хворих ендометріоз діагностовано у 159 (28,9 %) випадках [6]. У 75 (13,7%) випадків діагноз зовнішнього ендометріозу ставився на підставі скарг хворих, клінічних даних тарезультатів ультразвукового дослідження органів малого тазу У 84 (15,2%) пацієнток ендометріоз виявлено лише при лапароскопії.
За результатами гормонального обстеження та даними базальної температури у 342 (62 %) хворих зберігався двофазний менструальний цикл, хоча у 106 (19,2 %) жінок мала недостатність лютеїнової фази циклу. У 210 (38%) пацієнток виявлено ановуляторні цикли. Різні порушення менструального циклу типу нерегулярних, болючих, рясних місячних відзначали 87 (15,8%) обстежених.
Усі хворі з трубно-перитонеальною безплідністю прямували для подальшого оперативного лікування у відділення ендоскопічної хірургії Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства.
За даними лапароскопії, у 171 (31%) хворих маткові труби були представлені двосторонніми, а у 86 (15,6%) односторонніми сактосальпінксами. У 110 (20%) жінок маткові труби мали пухкі спайки, у 105 (19%) щільні багаторядні перитубарні спайки. У кожному третьому випадку мала місце патологія фімбріального відділу труб. У 159 (28,9%) хворих виявлено малі форми ендометріозу (тазової очеревини, яєчників, ретроцервікального простору та ін.).
Таким чином, у 46,6% хворих транспортна функція маткових труб була порушена внаслідок сактосальпінксів, у решті – за рахунок перитубарних спайок та патології фімбріального відділу.
Супутня патологія малого тазу діагностована у 164 випадках, ендометріоз яєчників у 46 (8,3 %), міома матки у 9 (1,6 %), вторинний полікістоз яєчників у 97 (17,5 %), пухлиноподібні утворення яєчників у 12 (2 ,2%) обстежених.
При лапароскопії виробляли сальпінгооваріолізис 548 (99,3 %) хворим, адгеолізис – 462 (83,7 %), сальпінгостомію – 237 (42,9 %), цистектомію – 12 (2,2 %) таміомектомію – 9 (1,6 %), резекцію яєчників 162 (29,3 %) хворим. У 157 (28,4%) випадках проводилася коагуляція вогнищ ендометріозу.
У 48 (8,7%) пацієнток проведена двостороння сальпінгектомія у зв'язку з вираженими анатомічними змінами фалопієвих труб. Ці хворі підготовлені для лікування методом екстракорпорального запліднення та перенесення ембріонів.
Фертильність відновлено у 183 хворих.
Після сальпінгостомії вагітність настала у 71 (30%) жінки, причому за відсутності спайкового процесу в малому тазі у 45%, за наявності спайкового процесу у 8% хворих, після лізису перитубарних спайок у 53% жінок. У 12 (6,5%) випадках від загальної кількості вагітних діагностовано трубну вагітність. Протягом перших шести місяців після операції вагітність настала у 65%, через 6-12 місяців у 25%, через рік і більше у 10% хворих.
Проведений нами аналіз дозволяє зробити такі висновки: 1. За даними відділення діагностики та лікування безплідного шлюбу трубно-перитонеальна безплідність становить 42% і посідає перше місце у структурі безплідного шлюбу в Донецькій області. 2. Провідними чинниками ризику трубно-перитонеального безпліддя є: перенесені запальні захворювання геніталій, головним чином хламідійної етіології; медичні аборти; зовнішній ендометріоз та порожнинні операції на органах малого тазу в анамнезі. Ці фактори необхідно враховувати для формування груп ризику розвитку безпліддя у шлюбі, розробки та проведення профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти жіночої безплідності. 3. Тільки лапароскопія дозволяє достовірно поставити діагноз трубно-перитонеальної безплідності, оцінити морфологічний та функціональний стан внутрішніх статевих органів, виявитипричинні фактори безплідності та, якщо можливо, відновити репродуктивну функцію.
Література 1. Гаспаров А.С., Волков Н.І., Гатауліна Р.Г., Мелікян А.Г. Трубно-перитонеальна безплідність у жінок // Проблеми репродукції. – 1999. – № 2. – С. 43-44. 2. Кулаков В.І., Овсяннікова Т.В. Значення лапароскопії у клініці безплідності: структура та частота патології; ефективність лікування// Проблеми репродукції. – 1996. – № 2. – С. 35-37. 3. Кулаков В.І. Репродуктивне здоров'я: проблеми, досягнення та перспективи // Проблеми репродукції. – 1999. – № 2. – С. 6-9. 4. Пшеничнікова Т.Я., Сухих Г.Т. Безплідний шлюб // Акушерство та гінекологія. – 1994. – № 4. – С. 57-59. 5. Фандєєва Л.В., Здановський В.М., Аншина М.Б. та ін Значення лапароскопії у діагностиці трубно-перитонеальної безплідності // Проблеми репродукції. – 1995. – № 1. – С. 44-47. 6. Щербина Н.А., Липко О.П., Демиденко Д.І., Демиденко О.Д. Малі форми ендометріозу як причина трубно-перитонеальної безплідності // Безпліддя: Допоміжні репродуктивні технології 2000. – К., 1999. – С. 185-187.