Сутінкове затьмарення свідомості
яких дає А.В. Сніжнєвський у книзі «Загальна психопатологія». Перший — маячний варіант сутінкового затьмарення свідомості (іноді званий параноїдний). Поведінка хворих при цьому варіанті досить послідовне, привертають увагу зосереджений, як би відсутній погляд, напруженість афекту. Свідомість заповнена насиченою, вкрай напруженою гострим чуттєвим маренням.
«Офіцер корабля в день відпустки на берег поводиться як завжди. але через деякий час оточуючим впадає у вічі, що він стає мовчазнішим, зосередженим, напруженим, погляд відсутнім. Проте поведінка його залишається правильною: він упорядковується, голиться, сідає в шлюпку, приїжджає на берег. Надалі, вже за даними свідків, з'ясовується, що воно блукає містом, його бачать то в одному кінці, то в іншому. Далі він проникає до будинку відпочинку, там ховається по закутках і раптом нападає на одного з відпочиваючих та вбиває його. Його затримують, доставляють до міліції. Там він дуже непослідовно повідомляє про себе, називає прізвище, вік плутає, швидко поринає у глибокий сон. Прокинувшись, нічого не пам'ятає про те, що сталося» [62].
Як другий варіант деякі вчені описують галюцинаторний варіант сутінкового затьмарення свідомості, інші називають його шаленим збудженням. Якщо назва галюцинаторний варіант досить зрозуміле, що означає наповнення болісно зміненої свідомості галюцинаторними феноменами, то шалене збудження кожен розуміє по-своєму. Чим, наприклад, крайній варіант шаленого порушення відрізняється від вираженої дисфорії? Очевидно, тільки амнезією, що відзначається, оскільки сила психомоторного збудження з брутальністю, руйнівними діями, нападами на оточуючих хворих імедичний персонал може бути і при дисфорії, і при сутінковому затьмаренні свідомості, тобто, кваліфікувати стан як «сутінки» ми зможемо після його минування, констатуючи тотальну амнезію, як при інших пароксизмальних порушеннях свідомості. Зустрічається ще так зване орієнтоване сутінкове затьмарення свідомості. Його відмінності виражаються в тому, що дезорієнтування при цих «сутінках» носить парціальний характер, хворі можуть дізнаватися про місце перебування, називати оточуючих людей. Цьому порушенню свідомості супроводжують, як і за інших видів «сутінків», злість, туга, лють і, як наслідок, руйнівні, агресивні дії.
Аура свідомості при епілепсії
Аура свідомості. Особливе порушення свідомості, що при епілепсії, безпосередньо перед розвитком епілептичного нападу. Може проявлятися у дуже яскравих, красивих, кольорових галюцинаціях червоного, синього чи іншого яскравого кольору. Може виражатися у появі психосенсорних порушень, порушень схеми тіла, сенестопатій, іноді виникають зміни самосвідомості, що раптово наступають, з'являються епізоди «вже баченого» або інші деперсоналізаційні розлади. Особливістю цього порушення свідомості є збереження в пам'яті пацієнта всіх випробуваних ним переживань, він може про них розповісти після цього порушення і наступного за ним епілептичного пароксизму. Найбільш талановитим ауру свідомості описав Ф.М. Достоєвський у романі «Ідіот», уривок з якого заслуговує на те, щоб процитувати його в наших розділах:
«Він задумався, між іншим, про те, що в епілептичному стані його був один ступінь майже перед самим нападом (якщо тільки напад приходив наяву), коли раптом, серед смутку, душевного мороку, тиску, миттєво ніби спалахував його мозок, зНезвичайним поривом напружувалися разом всі життєві сили його. Відчуття життя, самосвідомості майже вдесятеро у ці миті, що тривали як блискавка. Розум, серце освітлювалися незвичайним світлом; всі хвилювання, всі сумніви його, всі занепокоєння ніби утихомирювалися разом, дозволялися в якийсь вищий спокій, сповнений ясної гармонійної радості та надії, сповнений розуму та остаточної причини. Але ці моменти, ці проблиски були лише передчуттям тієї остаточної секунди (ніколи не більше секунди), з якої починався самий напад. Роздумуючи про цю мить згодом, вже в здоровому стані, він часто говорив сам собі: що всі ці блискавки і проблиски вищого самовідчуття і самосвідомості, а отже і «вищого буття», не що інше, як хвороба, як порушення нормального стану, а якщо так, то це зовсім не вище буття, а, навпаки, має бути зараховано до найнижчого. І, однак, він таки дійшов, нарешті, до надзвичайно парадоксального висновку: «Що ж у тому, що це хвороба? — нарешті вирішив він. — Яка до того справа, що ця напруга ненормальна, якщо самий результат, якщо хвилина відчуття, що пригадується і розглядається вже в здоровому стані, виявляється надзвичайно гармонією, красою, дає нечуване й несподіване доти почуття повноти, міри, примирення та захопленого молитовного злиття. із найвищим синтезом життя?». У тому ж, що це справді «краса і молитва», що це справді «вищий синтез життя», у цьому він не міг сумніватися, та й сумнівів не міг допустити. Адже не бачення якісь снилися йому в цей момент, як від гашишу, опіуму чи вина, що принижують розум і спотворюють душу, ненормальні й неіснуючі? Про це він здорово міг судити після хворобливого стану. Митіці були саме одним лише незвичайним посиленням самосвідомості, — якщо треба було висловити цей стан одним словом, — самосвідомості і водночас самовідчуття надзвичайно безпосереднього. Якщо тієї секунди, тобто. в останній свідомий момент перед припадком, йому доводилося встигати ясно і свідомо сказати собі: "Так, за цей момент можна віддати все життя!", - то, звичайно, цей момент сам по собі і коштував усе життя. У цей момент, як казав він одного разу Рогожину в Москві під час їх тамтешніх сходок, в цей момент мені якось стає зрозуміло надзвичайне слово про те, що часу більше не буде. Потім раптом ніби щось розверзлося перед ним: незвичайне внутрішнє світло осяяло душу. Ця мить тривала, можливо, півсекунди; але він, однак, ясно і свідомо пам'ятав початок, найперший звук свого страшного крику. Потім свідомість його згасла миттєво, і настав повний морок».
Особливо слід підкреслити, оцінюючи цей опис, феноменологічність, якщо можна так сказати, точність і яскравість самоописання. Не викликає жодного сумніву, що Ф.М. Достоєвський, як і В.Х. Кандинський, використав у романі свої власні переживання та спогади. Таким чином, транспонування та відчуття психопатолога (яким у даному випадку був письменник) у переживання душевнохворого були максимально наближеними, що практично дзеркально збігаються з переживаннями самого пацієнта. В описаній аурі ми констатуємо наявність не тільки проявів особливого роду деперсоналізації, але й зміна відчуття перебігу часу, що рідко зустрічається, описане пізніше К. Ясперсом, — переживання часу, що зупинився, і порушення усвідомлення майбутнього («часу більше не буде»). Оскільки розрізняють психосенсорну, афективну тагалюцинаторну ауру, описана в «Ідіоті» аура може бути діагностована як поєднує в собі психосенсорні та афективні розлади.
На АСПЕ в 1995 р. було доставлено бабусю 65 років, яка кілька років доти втратила єдиного сина. Після трагедії у неї досить швидко прогресувало судинне захворювання мозку, відзначалися стани, про які чоловік говорив так: «Безглуздою стаєш». Одного разу вона насипала своїм курям замість гашеного вапна як прикорм негашене вапно, і всі кури здохли. Випадок, з приводу якого вона була відповідачкою, полягала в тому, що о 21.30 вечора, будучи в саду-городі, вона раптово вийшла зі своєї ділянки, пройшла на сусідню, зайшла в теплицю і почала видирати кущі помідорів та огірків. Потім порізала якимось гострим предметом поліетиленову плівку теплиці, завдаючи по ній паралельні надрізи. Через якийсь час сусідка покликала її до себе та просила подивитися, що та наробила. Вона вибачалася, дивувалася, як могла таке створити.
Зовні подія виглядає як якась помста сусідам по городу, по суті своїй, на тлі судинного органічного захворювання мозку у жінки відзначався повторний пароксизм амбулаторного автоматизму. При трансі спостерігається зовні цілеспрямована поведінка, що найчастіше складається з тривалих переміщень по будинку, місту і навіть у межах країни. Хворі виглядають зовні впорядкованими, і тільки уважний погляд виявить невелику розгубленість, відчуженість і сонливу подобу. У 1978 р. нам розповідали на заняттях у ЦОЛІУВІ про одну жінку-професора, археолога.
Непорозуміння з'ясувалося в медпункті аеропорту: виявилося, що професор тотально амнезувала цілий місяць свого життя, протягом якого займалася професійнимдіяльністю.
Фуга зовні нагадує амбулаторний автоматизм. Відмінності полягають у швидкості перебігу феномена, швидкості рухів, що здійснюються хворими: вони біжать, раптово йдуть з дому, прагнуть вибігти з транспорту, що рухається. Стан триває кілька секунд або хвилин, раптово закінчується, амнезується.
Ганзерівський синдром
У жінки середніх років після конфлікту в школі та смерті улюбленого племінника гостро розвинувся стан, що маніфестував збудженням, бурхливими сльозами, невпорядкованою поведінкою, безсонням. Після цього настало затьмарення свідомості, при якому на обличчі застигла маска зневіри і страждання, погляд був зупинився, мова дуже тиха і тільки рідною мовою. На запитання оточуючих не відповідала та на них не реагувала. Вступала в словесний контакт тільки зі своєю молодшою сестрою, відповідала їй тихо, роботоподібною мовою, тільки татарською мовою. Не розуміла, де знаходиться, хто поруч із нею, не могла повідомити, який зараз рік, місяць та число. Більше того, відзначалося зрушення ситуації у минуле (20 років тому) у період її першого кохання. Свідомість була заповнена психогенними галюцинаціями - яскравими та зоровими, у яких вона бачила померлого племінника. Стан похмурої свідомості тривав 3 доби, вихід був критичним - після того, як її випадково облили томатним соком. Частина переживань амнезувала. Навколишні події та обстановку, в якій вона була протягом цих днів, забула повністю.
Нам довелося 3 рази діагностувати патологічне сп'яніння, причому один раз воно розвинулось у класичному вигляді при вживанні невеликої дози алкоголю. У двох випадках підекспертні приймали досить пристойну кількість спиртного, але стан, тим часом, мав усі ознаки саме гострогозатьмарення свідомості, хоч і виникло вже на тлі алкогольного сп'яніння. Можливо, що його можна діагностувати не як патологічне сп'яніння, а як сутінковий стан на тлі алкогольного сп'яніння або як гострий інтоксикаційний психоз із сутінковим розладом свідомості. Що ж, життя, як то кажуть в одній банальній приказці, вносить свої корективи. Наше завдання зараз – не визначення нозологічної приналежності клінічного прикладу, а розуміння сутності затьмарення свідомості.
При патологічному афекті ми маємо справу з психогенно розвиненим гострим, надзвичайно короткочасним психотичним станом, сутність якого - також потьмарення свідомості, рудиментарні, уривчасті і дещо примітивні ілюзорні і галюцинаторні переживання, грубий, руйнівний афект злобу, страх накопичення афекту, постафектної важкої астенії. Стан трапляється рідко. Наприклад опишемо випадок, викладений у «Судовій психіатрії» Н.М. Жарікова, Г.В. Морозовим, Д.Ф. Хрітініним (1997 р.).
«Батько обстежуваного С. щодня приходив додому п'яним, влаштовував скандали. Вдень події він прийшов додому пізно в нетверезому стані, скандалив з матір'ю, ображав її, бив кулаками по голові. С., лежачи за фіранкою, напружено прислухався, а скандал усе спалахував. Батько, схопивши зі столу шевський молоток, почав загрожувати матері. Вона голосно закричала, після чого прокинувся та заплакав маленький син обстежуваного. Крик сина «подіяв як сирена», викликав страшний гнів. Схопившись із дивана, С. кинувся до кімнати батьків, підбіг до батька, накинувся на нього з молотком. В очах потемніло, бачив лише спотворене обличчя дитини, воно то наближалося, збільшуючись, то кудись провалювалось, відчувало, як йогообволікає туман». Що трапилося далі, не пам'ятає. Опритомнів у кімнаті батьків, відчуваючи різку слабкість, розбитість, сонливість. Був вражений, дізнавшись від дружини про те, що сталося. Намагався надати батькові допомогу, але не дочекавшись лікарів, заснув. З матеріалів справи відомо, що коли дружина С. вибігла через фіранку, вона побачила в руках чоловіка молоток. С. стояв, нахилившись над батьком, що лежав у калюжі крові на підлозі. Він був дуже блідий, тремтів усім тілом. На запитання дружини не реагував. «Очі його були якісь засклені, зупинилися», «він дивився і нічого не бачив», продовжував методично завдавати батькові ударів по голові. Коли дружина вирвала молоток із рук С. і голосно закричала, назвавши його на ім'я, він ніби прийшов до тями і з подивом подивився на закривавленого батька. При цьому був розгублений, кудись поривався йти, раптом завмер, зупинився як укопаний. Потім підійшов до батька, нахилився над ним, тут же якось боком притулився до стільця і вмить заснув.