ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО ВМІШУВАННЯ ПРИ БАЗАЛЬНО-ПОШИРЕНИХ ЮВЕНІЛЬНИХ АНГІОФІБРОМАХ
ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО ВМІШУВАННЯ ПРИ БАЗАЛЬНО-ПОШИРЕНИХ ЮВЕНІЛЬНИХ АНГІОФІБРОМАХ НОСОГЛОТКИ
Відсутність переконливих даних про етіологію ЮАН, наявність мізерної симптоматики початкового етапу захворювання, а також складне анатомічне розташування та ангіоматозний тип будови, пухлини створюють низку труднощів як у питаннях клініки та діагностики захворювання, так і хірургічного лікування хворих.
При видаленні ЮАН застосовуються різні операції, серед яких поширення набули: операції із застосуванням доступів через природні шляхи [1, 2, 4, 15]; операція із застосуванням щадного доступу через верхньощелепну пазуху та порожнину носа (з проведенням розрізу під губою або операція за Денкером) [5, 7, 15]; операція із застосуванням розширеного доступу через верхньощелепну пазуху та порожнину носа (з проведенням лицьового розрізу або операція по Муру) [13, 14, 17], а також операція із застосуванням доступу через піднебіння [10, 16, 19].
Для досягнення значної рухливості м'якого піднебіння, а також забезпечення повного видалення пухлини, ми модифікували операцію по Оуенсу. На відміну від класичної операції, ми виробляємо широку резекцію заднього краю піднебінної кістки, резекцію сошника і задньовнутрішнього краю великого піднебінного отвору (кісткового кільця, що оточує судинно-нервовий пучок). Це сприяє достатньому зміщенню м'якого піднебіння і тим самим забезпечує повне видалення пухлини.
Слід зазначити, що це становище хворого операційному столі (при позі Розі) протиприродно і відповідає звичайному становищу людини у просторі. При опущеній та закинутій голові просторово змінюється положення стінок носоглотки, аотже, і становище пухлини, що під час операції може дезорієнтувати хірурга. Однак знання топографії носоглотки та техніки проведення даного хірургічного втручання не дозволяє хірургу опинитися зненацька під час проведення операції.
Для усунення пробілу, що має місце в методиці операції за Денкером, нами проведена модифікація даної операції, яка відрізняється тим, що замість значної резекції медіальної стінки верхньощелепної пазухи, резекцію виконуємо тільки її нижній частині (на всьому протязі), включаючи медіальну частину задньої стінки пазухи і сошника. При видаленні латеральної стінки порожнини носа прагнули зберегти передні кінці нижніх носових раковин. Часткове збереження носових раковин дозволяє в майбутньому уникнути атрофічного процесу в порожнині носа і пов'язаних з ним неприємних відчуттів у хворого (рис.4).
Дану операцію проводять шляхом проведення шкірного розрізу, який, починаючи від середини брови, ведеться вздовж неї, і по латеральній стінці носа донизу, рівня носового отвору. Після відсепаровування та зміщення м'яких тканин проводять резекцію носового відростка верхньої щелепи, носової та сльозової кістки, а також – часткову резекцію паперової пластинки гратчастої кістки (при цьому забезпечується доступ до пазухів гратчастої кістки та клиноподібних пазух).
Відмінною особливістю модифікованої нами операції [6] і те, що розтин верхньої губи виробляється за середині губи, як і має місце у інших модифікаціях, а, по краю її жолоба. Це дозволяє приховати частини післяопераційного рубця на особи, що має певнезначення з естетичної погляду. Іншою відмінністю є проведення широкої резекції передньої, задньої та медіальної стінок верхньощелепної пазухи, а також резекція заднього краю сошника. Резекція зазначених кісткових структур забезпечує широку операційну порожнину, що дозволяє здійснити вільне відсепарування і повне видалення пухлини.
Результати та обговорення
Клінічні та радіологічні дослідження показали, що з 28 хворих з наявністю базально поширених ЮАН у 9 пацієнтів до госпіталізації до нас було проведено різні операції. Двічі з приводу рецидиву захворювання було оперовано 6 хворих та тричі – 3 хворих. У 3 хворих при видаленні пухлини були проведені операції із застосуванням доступів через природні шляхи, у 5 хворих - була проведена операція по Денкер, а у 1 хворого - операція по Муру.
При надходженні всі хворі скаржилися на утруднення носового дихання і появу кров'янистого відокремлюваного з носа. У 2 хворих виникали постійні головні болі, найчастіше перед носовою кровотечею. Кровотеча з однієї половини носа спостерігалася у 20 хворих, з обох – у 5 та з носоглотки через рот – у 3 пацієнтів.
З-поміж вторинних симптомів захворювання, втягнутість барабанних перетинок та зміна їх забарвлення виявлено у 20 хворих. Односторонній та двосторонній хронічний гнійний середній отит виявлено відповідно у 5 та у 3 хворих. У 18 хворих було виявлено одностороннє, а у 2 – двостороннє порушення прохідності слухової труби.
Симптоми загального характеру, що виявляється наявністю геморагічної анемією були у двох хворих. При цьому зниження вмісту гемоглобіну та зменшення числа еритроцитів у крові були пов'язані з рясними носовими кровотечами.
Показники ступеняРозповсюдження пухлини у хворих з наявністю базально-поширеної форми ЮАН представлені в табл.
Табл. Показники частоти ураження анатомічних областей пухлиною у хворих із базально-поширеною формою ЮАН
*Нг - носоглотка, ПН - порожнина носа, КП - клиноподібна пазуха, ПРК - пазухи ґратчастої кістки, КНЯ - крилоподібно-піднебінна ямка, ВП - верхньощелепна пазуха, ПЯ - підскронева ямка, ОГП - навкологлоточний простір, Гл - Глот - ковток.
Слід зазначити, що у всіх хворих з поширенням пухлини в клиноподібні пазухи [13 (46,4%) людина], були деструктовані в основному передня та нижня поверхні тіла клиноподібної кістки (поверхні, що межують із порожниною носа).
При повторному огляді хворих, що піддавалися модифікованій операції за Денкером (9 осіб), резидуальна пухлина (локалізуюча в крилоподібно-піднебінній ямці) була виявлена також у одного хворого. Залишкова пухлина була видалена легко тим самим доступом. Тривалість операції склала в середньому 2 години, а втрата крові в середньому – 855 мл.
Незважаючи на порівняно велику кількість хворих, що піддавалися модифікованій операції по Муру (15 осіб), а також на значне поширення пухлини, тільки у 2 хворих при повторному обстеженні була виявлена резидуальна пухлина. В обох випадках залишкова пухлина локалізувалася в криловидно-піднебінній ямці і була видалена доступом, здійснюваним через верхньощелепну пазуху і порожнину носа (з проведенням розрізу під губою). Тривалість операції у середньому становила 2 години 35 хв. Незважаючи на перев'язку зовнішньої сонної артерії, а також проведення відповідних заходів під час операції (з метою досягнення гемостазу), крововтрата при видаленні пухлини була високою і склала всередньому 1200 мл. Об'єм циркулюючої крові у хворих з помірною втратою крові (до 1200 мл) майже завжди був коригований шляхом інфузії кровозамінників у кількості до 1500 мл.
Об'єктивна реєстрація ефективностей застосовуваних хірургічних втручань (за даними КТ) при видаленні пухлини у хворих з базально-поширеною формою ЮАН представлена на рисунках 6, 7 та 8.