Терапія-периферичні вазодилататори при хронічній серцевій недостатності.

НДІ кардіології ім. А.Л.Мяснікова РК НПК МОЗ РФ, Москва

НПочинаючи з 70-х років минулого століття основною теорією патогенезу хронічної серцевої недостатності (ХСН) стала циркуляторна модель, і до практики лікування декомпенсованих хворих міцно увійшли периферичні вазодилататори (ПВД). Необхідність впливу на судинне русло при ХСН випливала з уявлення про цілісність гідродинамічної системи організму: серце - це насос, який "жене" кров по судинах (трубах). При пошкодженні серця та зниженні серцевого викиду (СВ) відбувається падіння перфузійного тиску у життєво важливих органах – нирках, мозку, серці. У відповідь на це відбувається компенсаторний "стиск" периферичних артеріол (насамперед у мускулатурі та шкірі), що дозволяє підтримувати необхідний рівень кровопостачання в центральних органах. Однак ця судинна реакція збільшує постнавантаження на серці (серце змушене працювати проти зрослого периферичного опору), що сприяє швидкому виснаженню його скорочувального резерву. По-друге, спазм ниркових артерій та ішемія паренхіми нирок включають нирковий компонент патогенезу ХСН, який проявляється посиленням затримки Na+ та рідини в судинному руслі. Зростання об'єму циркулюючої крові, посилення кровонаповнення внутрішніх органів та рефлекторний спазм венозного судинного русла призводять до збільшення припливу крові до серця (зростання переднавантаження), що довершує механізм перевантаження серця, формуючи замкнене гемодинамічний "порочне коло" патогенезу ХСН.

Виходячи з цих передумов, стає зрозумілим, що застосування ПВД обіцяє суттєвий виграш у гемодинаміці. Як видно з правої половиниМал. 1, усунення вазоконстрикції та пов'язане з цим зменшення перед- та постнавантаження на серці призводить як до прямого, так і до опосередкованого поліпшення перебігу ХСН. Однак, на жаль, медикаментозна вазодилатація має й іншу негативну сторону (ліва сторона рис. 1): розширення судин неминуче супроводжується зниженням системного артеріального тиску (АТ). Це стимулює активацію симпатоадреналової (САС) та ренін-ангіотензин-альдостеронової (РААС) нейрогуморальних систем, які провокують процеси ремоделювання серця та судин, зростання енерговитрат і, зрештою, прискорюють загибель кардіоміоцитів та прогресування ХСН. Ймовірно, саме взаємодія цих 2 протилежних процесів (позитивного – гемодинамічного та негативного – нейрогуморального), що супроводжують застосування ПВД, і визначатиме сумарний вектор клінічного та прогностичного впливу цих препаратів. Всі існуючі ПВД можна розділити на три групи, що відрізняються за переважним місцем їх дії: артеріолярні, венозні та змішані. Властивості артеріолярних вазодилататорів мають гідралазин, фентоламін, а також дигідропіридинові антагоністи кальцію (ніфедипін, амлодипін та ін.). Серед венозних ПВД найвідомішими є нітрати (нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат та ін.). Нітропукраїнсид натрію, альфа-блокатор доксацозин впливають на обидва коліна судинного русла.

Венозні ПВДВідомі позитивні клінічні ефекти нітратів при ХСН можуть бути пов'язані з їх здатністю знижувати переднавантаження, зменшувати коронарну симптоматику та миртальну регургітацію. Нітрати у хворих на ХСН теоретично можуть уповільнювати процеси ремоделювання серця, збільшувати фракцію викиду та підвищувати толерантність до навантажень. Однак нині немає жодного докази те, що терапія нітратами покращує прогноз декомпенсованих хворих. Більше того, згідно з даними, отриманими в 20-річному ретроспективному дослідженні, проведеному в НДІ кардіології ім. ). Причому у хворих з ревматичними вадами серця та серцевою недостатністю підвищення ризику смерті сягало 55%. Слід додати, що аналіз виживання хворих на ХСН у підгрупах, проведений у рамках таких серйозних багатоцентрових досліджень, як SOLVD tr, SOLVD pr, TRACE, SMILE та ін., однозначно свідчив про негативний вплив нітратів на перебіг та прогноз серцевої недостатності. Таким чином, можна констатувати, що в даний час:

нітрати що неспроможні служити самостійним гемодинамическим засобом терапії ХСН;
застосування нітратів при ХСН має бути суворо обґрунтованим (важка стенокардія) та жорстко контрольованим;
застосування нітратів при ХСН може проводитися лише у комплексі з інгібіторами АПФ;
застосування нітратів у хворих з ревматичними вадами серця та ХСН не рекомендується зовсім.

Артеріолярні ПВДПозитивні ефекти антагоністів кальцію (ніфедипіну, амлодипіну) при серцевій недостатності пов'язані з їх здатністю знижувати постнавантаження на серце та збільшувати СВ. Зменшення клапанної регургітації та підвищення ефективності роботи лівого шлуночка лежать в основі покращення клінічного стану хворих на ХСН. Цьому сприяють також зниження тонусу легеневих артеріол та зменшення легеневої гіпертензії. Підвищення толерантності до навантажень тазниження функціонального класу ХСН, властиве цим препаратам, може бути також наслідком покращення кисневого режиму тканин та мікроциркуляторних процесів. Важливо, що позитивні гемодинамічні ефекти антагоністів кальцію перевершують аналогічну дію венозних вазодилататорів, празозину і навіть інгібіторів АПФ. Проте численні клінічні дослідження свідчать, що тривале застосування антагоністів кальцію нерідко супроводжується розвитком набрякового синдрому, порушеннями ритму серця та погіршенням клінічного стану пацієнтів. Так, за даними НДІ кардіології ім. А.Л.Мясникова, більш ніж у 40% хворих на ХСН II–IV функціонального класу застосування ніфедипіну асоціюється з прогресуванням декомпенсації та погіршенням клінічного статусу. Причиною цієї негативної дії є компенсаторна активація РААС та затримка рідини в організмі. Терапія ніфедипіном хворих на ХСН супроводжується зростанням активності реніну плазми (АРП), ангіотензину II (AII), альдостерону (АЛД) та антидіуретичного гормону (АДГ). При цьому достовірно наростають обсяги загального водного простору (ОВТ), внутрішньоклітинної (ОВЖ) та інтерстиціальної (ЗВЖ) рідини (рис. 3). Таким чином, виражена гіпотензивна дія та пов'язана з ним компенсаторна гіперактивація РААС, САС та вазопресину, проаритмічна дія, посилення центральних та периферичних набряків є патофізіологічною основою негативної дії артеріолярних вазодилататорів взагалі та антагоністів кальцію дигідропіриду хворих на ХСН. Підтвердження тому було отримано у багатоцентрових клінічних дослідженнях. Так, результати найбільшого дослідження з амлодипіном (на тлі інгібіторів АПФ) у хворих на ХСН – PRAISE I та PRAISE II, що включав усумі 2805 хворих, що не підтвердили здатності антагоністів кальцію покращувати виживання декомпенсованих хворих. У цьому дослідженні смертність у групі плацебо становила 34% проти 33,4% (p 0,1) у групі лікування амлодипіном. Слід додати, що робоча група Європейського товариства кардіологів також не рекомендує застосування антагоністів кальцію як гемодинамічного засобу лікування ХСН, обмежуючи сферу їх використання лише випадками супутньої стенокардії або гіпертонії.