Тракційні методи лікування переломів
Тракційні методи - використання різних видів витягу - скелетного, рідше - манжеточного, лейкопластирного, клейового (застосовуються рідко, тому що неможливо закріпити вантаж масою більше 4-5 кілограмів).
Метою тракції єстворення витяження, яке покликане нейтралізувати дію м'язових пластів, що кріпляться до кісткових уламків, запобігти зміщенню їх один щодо одного і створити умови для адекватної регенерації кісткової тканини.
Принципи однакові для всіх тракційних методів:дистальні місця ураження кріпиться вантаж, що забезпечує адекватне витягування.
Маса вантажу залежить від кістки, на яку проводиться тракція.
Види витяжень відрізняються тільки методом кріплення вантажу.
Скелетное вытяжение — метод тракції, у якому вантаж, що забезпечує підтримку кісткових уламків у положенні, оптимальному регенерації, кріпиться до спиці, проведеної через кістку.
Вантаж, як правило, складається із набору круглих пластин заданої маси, одягнених на стрижень. Маса пластин стандартна і становить 500 та 1000 грамів.
Вантаж з'єднується з металевим тросом, який з'єднаний із пружинним демпфером. Завданням демпфера є гасіння коливань, що неминуче виникають при русі пацієнта в ліжку та зміщенні вантажу.
Вага вантажу розраховується як 15% або 1/7 маси тіла при переломі стегна, 1/14 – при переломі кісток гомілки, 3-5 кг – при переломі плеча.
Показання
> Діафізарні переломи стегна, особливо у поєднанні з переломами тазу або кісток гомілки
> Складні переломи гомілковостопного суглоба та плечової кістки
> Невдала закрита ручна репозиція за наявності протипоказань до оперативного лікування
Позиції
> Відносна простота виконання
> Поступовість та точність репозиції
> Надійність фіксації вантажу.
> Контроль стану кінцівки протягом усього періоду лікування
> Можливість лікування ран, використання ФЗТ, масажу
Недоліки
> Тривала вимушена іммобілізація пацієнта, що негативно впливає на його загальний стан.
Оперативне лікування
>Відкрита репозиція та класичний остеосинтез. Ручне репонування кісткових уламків із наступною фіксацією штифтами, скобами або пластинами (залежно від ситуації) під час операції.
>Накладення апарату позаосередкового компресійно-дистракційного остеосинтезу. Фіксація кісткових уламків за допомогою апарату зовнішньої фіксації (наприклад, апарата Ілізарова).
Класичний остеосинтез
1.Відкрита одномоментна ручна репозиція – забезпечує ідеальне зіставлення уламків
2.Фіксація уламків
Інтрамедулярний остеосинтез
> Можливість швидко почати навантажувати зламану кінцівку
1.Відкритий (відкрита репозиція уламків + внутрішньокісткове введення штифта)
2.Закритий (закрита репозиція + введення штифта під Rg-контролем через дистальний або проксимальний уламок)
3.Напіввідкритий (фіксатор вводять поза зоною перелому+відкрита репозиція через невеликий розріз)
>Без блокування(з розсвердлюванням кістковомозкового каналу та заклинюванням штифта)
>З блокуванням(для збільшення міцності фіксації, попередження обертання штифта, немає розсвердлюванняèнемає порушення внутрішньокісткового кровообігу)
Екстрамедулярний остеосинтез
> Пластини з кутовою стабільністю (Крім різьблення на гвинті, за допомогою якого він вкручується в кістку і фіксується в ній, є різьблення в отворах пластини і в гвинтовій головці, за рахунок чого капелюшок кожного гвинта міцно фіксується в пластині. Такий спосіб фіксації гвинтів у пластині значно збільшує стабільність остеосинтезу)
> Відкрита репозиція з ідеально точним зіставленням уламків (метод вибору при навколосуглобових та внутрішньосуглобових переломах)
Показання
Абсолютні (операція - єдиний спосіб, або іншими способами домогтися зрощення неможливо):
ØВідкриті переломи довгих кісток
ØУшкодження уламками магістральних судин (нервів) або внутрішніх органів голови, хребта, грудей, живота, таза
ØІнтерпозиція м'яких тканин
ØФормування хибного суглоба (утворення замикаючої пластинки, що перешкоджають зрощенню кісткових уламків)
ØНеправильно зрощені переломи з грубим порушенням функції
Відносні (остеосинтез дасть найкращі результати, хоча можливі інші методи):
ØНевдалі спроби закритої репозиції
ØПоперечні переломи довгих кісток
ØПереломи шийки стегна, особливо медіальні (з порушенням кровопостачання головки стегнової кістки)
ØНестабільні переломи хребців
ØПереломи надколінка та ін.
ØІдеальна точність репозиції
ØНадійна іммобілізація
ØМожливість навантажувати кінцівку
ØРизик наркозу та операції
ØІнородне тіло (металоконструкція)
ØМожливість розвитку інфекції
ØУшкодження кісткового мозку при інтрамедулярному остеосинтезі
ØНеобхідністьповторного втручання для видалення конструкції
Позаосередковий остеосинтез
> Через проксимальний і дистальний уламки поза зоною перелому проводятьспиці у різних площинах.
>Спіці фіксують на кільцях або інших елементах зовнішньої фіксації спеціальних апаратів.
> Дозовано обертаючи гайки на стяжках між кільцями можна маніпулювати уламками: зближувати їх (компресія), розтягувати (дистракція), змінювати вісь (наприклад, збільшуючи відстань між кільцями по медіальній стороні та одночасно зменшуючи по латеральній).
> Складні переломи довгих кісток
> Виражене усунення кісткових уламків
> Виникнення ранової інфекції у зоні перелому
> Переломи із уповільненою консолідацією
> Утворення хибного суглоба
> Необхідність подовження кістки
> Проводити позавогнищеву фіксацію перелому, коли внутрішня фіксація протипоказана:відкриті переломи, інфіковані переломи, ранова інфекція, остеомієліт тощо.
> Проводити корекцію положення уламків у процесі лікування, етапну репозицію.
> Впливати на кісткову мозоль шляхом дистракції та компресії, проводити стимуляцію кісткового зрощення, у т.ч. при хибних суглобах
> Подовжувати кінцівку за рахунок формування дистракційного регенерату (на цьому заснований метод збільшення зростання за допомогою чрескостного остеосинтезу)
> Точно зіставляти кісткові уламки навіть при найбільш складних переломах (багатооскольчасті, роздроблені і т.п.)
> Складність конструкції та інвазивність
> Можливість пошкодження судин та нервів при проведенні спиць
> Можливість розвитку інфекції у місцях проведення спиць
Реабілітація.
Загальне лікування
> Забезпечення спокою та догляду за пацієнтом
> Профілактика пневмонії та пролежнів
> Корекція судинних порушень та покращення реологічних властивостей крові
Допоміжні методи лікування : лікувальна гімнастика, масаж, фізіотерапевтичне лікування, CPM-терапія (тривала пасивна розробка суглобів).
Терміни відновлення при переломах багато в чому визначаються складністю та локалізацією перелому. Вони варіюються від кількох тижнів до кількох місяців. У деяких випадках відновлення після перелому не відбувається, формуєтьсяхибний суглоб. У таких ситуаціях застосовують різні методи ендопротезування.
Вивих — порушення конгруентності суглобових поверхонь кісток, як із порушенням цілісності суглобової капсули, і без порушення, під впливом механічних сил (травма) чи деструктивних процесів у суглобі (артрози, артрити)
Класифікація вивихів (за ступенем усунення)
>Повний - повна розбіжність суглобових кінців
>Неповний -підвивих (суглобові поверхні залишаються в частковому зіткненні).
NB. Вивихнутою вважається дистальна (далека від тулуба) частина кінцівки.
>Хребет - вивихнутим вважається вищележачий хребець.
>Ключиця (розрізняють вивихи стернального та акроміального кінця ключиці, але не вивих лопатки).
>Плечо - розрізняють передній та задній. Залежно від усунення кістки.
Класифікація вивихів (за походженням)
Вроджені
> в результаті неправильного внутрішньоутробного розвитку плода - недорозвинення суглобової западини та головки стегна (дисплазія). Найчастіше відзначаються вроджені вивихикульшових суглобів (2-5 на 1000 новонароджених), рідше - вивихи надколінка, колінного суглоба.
> Лікування вродженого вивиху стегна (вправлення, накладення спеціальних шин або гіпсових пов'язок) повинне починатися якомога раніше - найкращі результати дає у дітей 3 міс, але можливо і до 2 років. При безрезультатності такого лікування 2-4 роки – хірургічна операція, аж до повної заміни суглоба.
> Профілактика: ортопедичне обстеження новонароджених. Не можна туго сповивати (і тим більше звивати), насильно випрямляти ніжки, передчасно ставити дитину (раніше, ніж дитина стане на ніжки сама).
Класифікація вивихів (за походженням)
Придбані
Травматичні вивихи
>непряма травма, коли місце докладання сили віддалено від суглоба, що ушкоджується (наприклад, при падінні на кисть витягнутої руки відбувається вивих в плечовому суглобі).
>різке скорочення м'язів, що викликає рух, що виходить за межі нормальної рухливості даного суглоба (наприклад, вивих нижньої щелепи при надмірному відкриванні рота).
>пряма травма(рідше) - удар в ділянку суглоба.
> «вивихи від витягування» - у дітей у віці 1-3 років, що виникають у суглобах (плечовому, ліктьовому) від різкого ривка дитини за руку (коли його ведуть за ручку і він оступився).
2. Патологічний вивихчастіше виникає в тазостегновому і плечовому суглобах зазвичай в результаті руйнування суглобових поверхонь внаслідок патологічного процесу;
> Паралітичний вивих спостерігається при паралічі або парезі оточуючих суглобів м'язів.
Ці вивихи виникають без помітного застосування зовнішньої сили, як би мимоволі, наприклад, під час ходьби,повертання у ліжку тощо.
Класифікація вивихів
•Неускладнені
•Ускладнені: з розривом капсули суглобів, пошкодженням сухожилля, м'язів, кісток, судин та нервів.
•Закриті - без пошкодження шкіри над суглобом
•Відкриті - утворюється рана, що проникає в порожнину суглоба.
>Свіжі (до 2-3 діб)
>Несвіжі (до 3-4 тижнів)
>Застарілі (більше 4 тижнів)
• Іноді внаслідок значного розтягування суглобової сумки та зв'язок при вивиху, а також без правильного лікування вивиху виникає знову навіть при невеликому зусиллі. Це так званий звичний вивих (найчастіший у плечовому суглобі).
•Невправний вивих : при інтерпозиції м'яких тканин (необхідне хірургічне втручання)
Діагностика вивихів
Травматичний вивих
••Різкий біль, що посилюється при спробі рухів
••Вимушене положення кінцівки, дуже характерне для кожного виду вивиху,
••Зміна напряму осі вивихнутої кінцівки
••Зміна довжини кінцівки
••Відсутність активних та різке обмеження пасивних рухів у суглобі
••Симптом пружинної фіксації
•• Вивитий суглобовий кінець кістки не пальпується або пальпується в незвичайному місці.
Лікування
Перша допомога:
•Фіксація пошкодженої кінцівки косинкою, шиною тощо (іммобілізація).
•Холод на область ураження.
• Невеликі вивихи можуть бути вправлені самостійно, якщо є впевненість у відсутності пошкодження кісток.
Вправлення здійснюється назад до механізму травми. Вправлення суглобових кінцівпроводиться тільки лікарем, щоб уникнути додаткової травматизації тканин відразу після встановлення діагнозу з подальшою іммобілізацією; надалі - функціональне лікування (гімнастика, масаж і т. д.).
При застарілих вивихах (3 тижні після пошкодження) -хірургічна операція.
При патологічних вивихах лікування захворювання, що призвело до вивиху. Для відновлення функції іноді потрібна хірургічна операція.
Способи вправлення
Вправлення вивиху тим простіше, чим дрібніше суглоб, що вправляється.
У цілому нині ці методи спрямовані відновлення співвідношення кісток у суглобі з допомогою повторення у зворотному порядку шляху, який пройшла вивихнута кістка. Тобто, якщо вивих плеча стався внаслідок падіння на розігнуту руку і плечова кістка змістилася вгору і медіально, то для вправлення вивиху лікар прикладає силу так, щоб кістка змістилася вниз і латерально, тобто повторила свій шлях у зворотному порядку.
Вправлення вивиху стегна важко здійснити без застосування міорелаксантів або наявності одного-двох фізично міцних помічників. М'язова група навколо кульшового суглоба найбільш масивна, що значно ускладнює вправлення.