Транспозиція яєчників під час променевої терапії
Транспозиція яєчниківза межі локалізації фокусу променевої терапії допомагає зберегти функції яєчників у більшості жінок. Транспозиція яєчників зменшувала променеве навантаження на кожен у порівнянні з яєчниками, що залишилися в їхній звичайній локалізації. Зміщені яєчники одержали радіацію в дозі 126 сГр при внутрішньопорожнинному опроміненні, від 135 до 90 сГр - при зовнішньому опроміненні із загальною дозою променевої терапії 4500 сГр, від 230 до 310 сГр розсіяного опромінення - при променевій терапії на пара.Латеральна транспозиція яєчника порівняно з медіальною. Латеральна транспозиція ефективніша, ніж медіальна.
Початковий досвід так званої медіальної транспозиції у вигляді підшивання яєчника за матку - не виявився ефективним. Компіляція 10 повідомлень про практичні спостереження виявила поразку яєчників близько 14% після латеральної транспозиції порівняно з 50% при медіальній транспозиції.
В одномудослідженнібуло проведено порівняння 7 хворих на рак шийки матки, яким проводили латеральну транспозицію яєчників, та 9 пацієнток із хворобою Ходжкіна, яким виконували медіальну транспозицію. Усі вони зазнали променевої терапії. У 6 жінок із 7 з латеральною транспозицією яєчників, винесених за межі поля опромінення, при КТ з'ясувалося, що всі функції яєчників збережені. Розсіяні дози опромінення, отримані яєчниками, становили від 100 до 300 сГр. У однієї пацієнтки, у якої яєчники залишалися в полі опромінення та отримали дозу 450 сГр, настало передчасне виснаження яєчників.
Після медіальної транспозиції КТ показала, що тільки 3 з 13 яєчників опинилися поза полем опромінення. Але і на ці 3 яєчники поза полем опромінення припала доза радіації близько 300 сГр.
Латеральна транспозиція яєчників
Транспозицію яєчниківможна виконувати різними способами – за допомогою лапаротомії або лапароскопії. Якщо лапаротомія необхідна при лікуванні раку шийки матки з радикальною екстирпацією або потрібно визначити стадію хвороби Ходжкіна, одночасно можна виконати латеральну транспозицію яєчників. Однак діагностична лапаротомія та спле-нектомія вже не є необхідними при І та ІІ стадіях хвороби Ходжкіна. У випадках, коли немає необхідності в проведенні лапаротомії або транспозиція не була проведена при першій лапаротомії, її можна виконати лапароскопічним доступом.
Лапароскопія при транспозиції яєчниківмає ряд переваг, в результаті цей підхід стали застосовувати частіше за інших. Лапароскопічна транспозиція може бути проведена як амбулаторна процедура із незначним порушенням запланованого графіка лікування. Простота виконання втручання дозволяє не виробляти непотрібної транспозиції яєчників у більшості випадків раку шийки матки, коли променева терапія не потребує. Важлива перевага лапароскопічної транспозиції яєчників полягає в тому, що променеву терапію можна розпочати відразу після операції, що запобігає поверненню яєчників у поле опромінення.
У випадках ракупіхви або шийки матки, коли лікування проводять за допомогою брахітерапії (близькофокусної променевої терапії), лапароскопічна транспозиція може бути виконана під тією ж анестезією, яку використовують при введенні брахітерапевтичного пристрою.
Перед хірургічним втручанням слід обговорити з онкологом, на яку відстань будуть зсунуті яєчники за межі поля опромінення. Наприклад, у разі раку прямої кишки зазвичай зона опромінення у пацієнтки доходить докрижового мису. Онкологи часто вимагають зрушити яєчники вище передньої ості клубової кістки. Глибоке пахвинне кільце, куди входить кругла зв'язка, прямуючи через пахвинний канал, розташоване в середині між лобковим горбком і передньоверхньою остюком здухвинної кістки і добре візуалізується при лапароскопії. Зазвичай яєчники зрушують у цю область. Доза опромінення, яка вплине на яєчники, може бути розрахована після операції.
Техніка латеральної транспозиції яєчників. Існують різні техніки, залежно від того, яка потрібна мобілізація яєчників і чи збирається хірург перетинати маткову трубу. Перетин маткової труби дозволяє зрушити звільнені придатки, не розсікаючи брижу яєчника, в якій розташовується анастомоз між кровоносними судинами, що підходять до труби та яєчника.
Хірургічне втручання починають з розсічення матково-яєчникової зв'язки і фалопієвої труби. Придатки мобілізують разом із судинами та зрушують у латеральні канали. В ідеалі судинна ніжка розташовується ретроперитонеально і уникає витягування, перекручування або травми, тоді як у яєчників, залишених інтраперитонеально, стоншується оболонка. Потім яєчник підшивають швами, що не розсмоктуються, до задньої стінки черевної очеревини. Кліпси мають у своєму розпорядженні так, щоб онколог міг визначити, де локалізуються яєчники.
Є повідомлення і про іншутехніку транспозиції яєчників, яка передбачає меншу мобілізацію. Після розтину маточно-яєчникової зв'язки яєчник не відокремлюють від фалопієвої труби та судин, а всі разом мобілізують. Хоча ця техніка була описана у випадках спостереження, результатом яких була спонтанна вагітність, вона може не дозволяти достатньо зрушувати яєчники за межі поля опромінення в більшостівипадків онкологічних захворювань, що вимагають опромінення тазових органів, якщо мета - опромінення ділянок, розташованих поруч із фалопієвою трубою. Навряд чи маткова труба здатна витягуватися до передньоверхньої остю клубової кістки.
Високамобілізація яєчникабез фалопієвої труби була запропонована Morice і співавт.. За цією методикою маткову трубу не відокремлюють від матки, але відсепаровують від яєчника. Яєчник виділяють, і судини яєчника перетинають до біфуркації аорти. Потім ніжку повертають і прикріплюють до навколокишкової складки.