Туберкульоз печінки
…туберкульоз залишається важливою причиною захворюваності та смертності у всьому світі.
Незважаючи на те, що при туберкульі печінка часто залучається до патологічного процесу, туберкульозний гепатит за життя діагностується рідко та скоріше є патологоанатомічною знахідкою. Специфічний туберкульозний процес у печінці пов'язаний із гематогенним занесенням інфекції. Мікобактерії туберкульозу потрапляють у печінку через систему ворітної вени або печінкової артерії, а також лімфогенним шляхом. Не виключена можливість передачі інфекції жовчними ходами. Найчастіше (за даними аутопсії у 79-99% розтинів) спостерігаються зміни в печінці при туберкульозі кишечника. При туберкульозі відзначаються неспецифічні зміни в паренхімі та стромі печінки, жирова інфільтрація, фіброз, амілоїдоз та ін.
Розглянемо найбільш типові форми ураження печінки при туберкульозі.
МІЛІАРНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ПЕЧІНКИ
Міліарний туберкульоз печінки виникає слідом за туберкульозом регіонарних лімфатичних вузлів, а також при міліарному туберкульозі легень внаслідок занесення в печінку мікобактерій туберкульозу та розвитку гранульом, що розташовуються біля ворітних вен, розгалужень печінкових артерій, печінкових вен, печінкових вен.
ТУБЕРКУЛЬОЗНИЙ ГРАНУЛЕМАТОЗ
Клінічні прояви гранулематозних форм мізерні. Печінка не завжди збільшена. Біохімічні тести: іноді підвищено активність лужної фосфатази, ретенцію боромсульфалеїну. Змінені осадові проби так само, як і гіпергаммаглобулінемія, відображають хронічну інфекцію та наявність гранульом печінки. Діагнозу допомагають лапароскопія та пункційна біопсія печінки.
ТУБЕРКУЛОМУ ДРУКУ
Туберкулом печінки зустрічається рідко. Вона складається з білих казеозних абсцесів з фіброзною.капсулою, іноді спостерігається карніфікація вогнищ некрозу.
За клінічною картиною ізольовані туберкуломи важко розпізнати. Протягом тривалого періоду захворювання протікає майже безсимптомно. Потім, головним чином молоді, з'являються слабкість, втрата апетиту, занепад харчування, лихоманка, збільшення печінки. При поверхневому розташуванні туберкульозні вузли викликають інтенсивні болі в результаті тиску на капсулу. Пальпаторно може визначатися пухлина, яку іноді важко від злоякісного новоутворення, хоча порівняно повільне зростання пухлини, відсутність метастазів в інші органи, молодий вік хворих, наявність туберкульозного процесу в інших органах дають деякі опорні пункти для діагнозу.
Ще рідше спостерігаються потужні туберкульозні абсцеси печінки, які утворюються при нагноєнні туберкулом. Клінічно у цих хворих відзначаються озноби, збільшення печінки, болючість у ділянці печінки та рідше спленомегалія та жовтяниця.
Іноді промацується пухлиноподібне випинання на поверхні печінки. Точна діагностика можлива лише за допомогою біопсії печінки і лише тоді, коли голка потрапляє у туберкулому. Функціональні проби печінки звичайно змінені. Іноді підвищено активність лужної фосфатази.
НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗМІНИ
Неспецифічні зміни у печінці при туберкульозі спостерігаються у 34-42% всіх розтинів загиблих від туберкульозу. Виявляється картина неспецифічного реактивного гепатиту, жирова печінка, амілоїдоз або застійна печінка. Цироз печінки зустрічається рідко, найчастіше йдеться про псевдоцироз, обумовлений змінами, спричиненими специфічною грануляцією. За наявності портального цирозу у хворих на туберкульоз, очевидно, слід думати про одночасне існування двохзахворювань. Крім того, у печінці можуть виявлятися параспецифічні зміни у вигляді великої кількості мезенхімальних клітин та місцями скупчення лімфоїдних клітин за типом лімфоїдних горбків (Н.А. Шмельов). Очевидно, їх слід пов'язати не так з наявністю туберкульозної інфекції, як з обмінними порушеннями, які супроводжують захворювання.
В етіології жирової інфільтрації печінки, за літературними даними, туберкульоз посідає після алкоголю друге місце. Жирова дистрофія печінки зустрічається при тяжкій формі туберкульозу і, особливо при туберкульозі кишечника, у термінальному періоді внаслідок виснаження та токсемії.
При клінічному обстеженні виявляють збільшену та щільну печінку, часто зі спленомегалією. Поразка клітин печінки невелика і тому функціональні проби печінки мало змінені, жовтяниця трапляється рідко. Іноді спостерігається затримка бромсульфалеїну та зниження здатності печінки синтезувати гіппурову кислоту. Особливо часто змінені осадові реакції, що пов'язано із підвищенням рівня гамма-глобулінів внаслідок інфекції. Зниження альбумінів відбиває недостатність харчування.
При диференціальному діагнозі не слід забувати, що хворий на туберкульоз може захворіти на вірусний гепатит. Крім того, слід враховувати можливість лікарського гепатиту при непереносимості туберкулостатичних засобів. Про це необхідно пам'ятати, особливо у випадках, коли розвивається інтенсивна жовтяниця.