Урогенітальний герпес, Частина I
Навігація: Початок Зміст Пошук по книзі Інші книги - 0
Урогенітальний герпес
Генітальний герпес викликають два серотипи вірусу простого герпесу: ВПГ-1 та ВПГ-2; найчастіше ВПГ-2. Захворювання передається переважно при сексуальних контактах від хворого на генітальний герпес. Нерідко генітальний герпес передається від осіб, які не мають симптомів захворювання на момент статевого контакту або навіть не знають, що вони інфіковані. Ризик неонатального інфікування новонародженого залежить від форми генітального герпесу у матері та становить від 0,01 до 75%. Факторами, що сприяють прояву та/або рецидивуванню генітального герпесу, є: зниження імунологічної реактивності, переохолодження та перегрівання організму, інтеркурентні захворювання, медичні маніпуляції, у тому числі аборти та введення внутрішньоматкової спіралі, а також деякі психічні та фізіологічні стани.
У 10-20% від загальної кількості інфікованих захворювання характеризується певними клінічними проявами, здатними рецидивувати. Більшість інфікованих осіб клінічних проявів генітального герпесу відсутні.
У продромальному періоді хворі відзначають свербіж, печіння або біль, потім з'являються висипання у вигляді окремих або згрупованих везикульозних елементів величиною 2-3 мм на еритематозному підставі, що мають тенденцію до проявів зворотному на тому ж місці. Висипання можуть супроводжуватись порушенням загального стану: нездужанням, головним болем, субфебрильною температурою, порушенням сну. Надалі везикули розкриваються із заснуванням ерозивної поверхні неправильних обрисів. Характерна локалізація генітального герпесу у жінок – малі та великі статеві.губи, вульва, клітор, піхва, шийка матки; у чоловіків головка статевого члена, крайня плоть, уретра.
У зв'язку з різноманітністю клінічних проявів генітального герпесу і частим його поєднанням з іншими урогенітальними інфекціями, що мають подібну симптоматику, важливого значення набуває ідентифікація збудника захворювання.
Для діагностики герпетичної інфекції використовуються такі методи:
• вірусологічні методи виявлення та ідентифікації вірусів простого герпесу;
• полімеразна ланцюгова реакція;
• методи виявлення антигенів вірусів простого герпесу – імунофлуоресцентний та імуноферментний аналіз;
• виявлення антитіл за допомогою ІФА;
• методи оцінки імунного статусу.
Рекомендується проведення повторного дослідження (2-4 рази протягом 5-7 днів) матеріалу з різних осередків інфекції (у жінок – на 18-20-й день менструального циклу) для підвищення виявлення ВПГ.
Лікування хворих на генітальний герпес, особливо хронічних рецидивуючих форм, представляє значні методичні та практичні труднощі. Це пояснюється персистенцією вірусу герпесу в організмі, розвитком імунодефіцитного стану, зумовленого недостатністю різних ланок імунної системи та її нездатністю елімінувати вірус з організму. Слід мати на увазі, що часті загострення захворювання, наявність уражень у галузі геніталій, низька ефективність багатьох випробуваних пацієнтом методів лікування призводять до значного погіршення фізичного та психічного стану хворих, вираженого зниження якості їхнього життя.
Тривалість, інтенсивність та обсяг терапії хворих на генітальний герпес визначаються клінічною формою, стадією та тяжкістю перебігу процесу. Рекомендується ретельноклініко-лабораторне обстеження пацієнта з метою оцінки стану імунної системи та супутньої патології.
Як показали численні клінічні дослідження останніх років препаратом першого вибору для лікування гострих та рецидивуючих форм генітального герпесу, викликаного вірусами простого герпесу типів 1 та 2, є ацикловір (зовіракс та його аналоги), валацикловір (валтрекс), фамцикловір (фамвір).
Ацикловір – синтетичний ациклічний аналог дезоксигуа-нозину, природного компонента ДНК, до сьогодні залишається стандартом протигерпетичного лікування та моделлю для нових противірусних препаратів.
Для лікування первинного епізоду та рецидивів генітального герпесу у хворих з незміненою імунною системою ацикловір призначають перорально в дозі 200 мг 5 разів протягом 5-10 днів або до розв'язання клінічних проявів. Для лікування хворих із вираженим імунодефіцитом, а також пацієнтів із первинним епізодом герпетичного проктиту дозу ацикловіру підвищують до 400 мг 4-5 разів на добу протягом 5-10 днів. Ефективність терапії ацикловіром тим вища, що раніше розпочато лікування – у продромальному періоді чи першу добу розвитку клінічних проявів.
Супресивна терапія ацикловіром для попередження рецидивів генітального герпесу проводиться у дозі 400 мг 2 рази на день з інтервалом 12 годин протягом місяців і навіть кількох років. Щоденна супресивна терапія попереджає розвиток рецидивів у 60-90% хворих, а 25-30% пацієнтів надовго позбавляються наступних епізодів генітального герпесу.
5% крем ацикловіру призначають хворим на простий герпес з помірно вираженою клінічною симптоматикою на шкірі в ранні терміни розвитку захворювання 5 разів на добу протягом 5-7 днів.
Валтрекс (валацикловір) – ацикловірдругого покоління – являє собою L-валіловий ефір ацикловіру. Препарат забезпечує високий рівень всмоктування ацикловіру при пероральному застосуванні, підвищує його біодоступність у 4-5 разів та зберігає високий рівень його безпеки та переносимості. При гені-тальному герпесі препарат призначається перорально по 0,5 г 2 рази на добу протягом 5-10 днів. Ефективність валтрексу при лікуванні генітального герпесу вище, ніж зовіраксу на 25%, а при профілактиці – на 44%.
При генітальному герпесі, зумовленому ацикловірустійкими штамами ВПГ, альтернативними препаратами є фамцикловір та фоскарнет.
Фамвір (фамцикловір) трансформується в організмі в активну противірусну сполуку – пенцикловір та ефективний щодо ВПГ-1, ВПГ-2 та інших герпесвірусів. Фамвір призначають при гострій герпетичній інфекції по 0,25 г 3 рази на добу протягом 7 днів. Хворим із підвищеним ризиком розвитку постгерпетичної невралгії рекомендовано приймати препарат по 0,5 г 3 рази на добу протягом 7 днів. У період вагітності та лактації препарат можна призначати лише за життєвими показаннями.
Протягом останніх 25-20 років для лікування хворих на генітальний герпес з'явився ряд противірусних препаратів різного механізму дії. Відомості про їх ефективність дуже суперечливі.
Фоскарнет (фоскавір) взаємодіє з ДНК-полімеразою і, меншою мірою, РНК-полімеразою, зв'язується з пірофосфатом і частково інгібує нуклеозидтрифосфат, будучи конкуретним інгібітором пірофосфату. Застосовується при герпетичній інфекції шкіри та слизових оболонок, а також статевих органів у вигляді аплікацій 3% мазі на місця уражень. При тяжкому перебігу захворювання можливе внутрішньовенне повільне (протягом 2 годин) краплинне введення препарату по 60 мг/кг 3рази на день протягом 10-14 днів.
Експериментальні дослідження свідчать про інгібуючу дію алпізарину на початкові етапи репродукції ВПГ у клітині. Алпізарин застосовується для лікування герпетичних уражень різної локалізації. Аплікації 2% мазі проводять на слизові оболонки 4-6 разів на добу протягом 5-10 днів, 5% мазь наноситься на шкірні покриви 4-6 разів на добу 5-10 днів. При більш тяжкому перебігу герпетичної інфекції алпізарин (0,1 г) призначають перорально по 1-3 таблетки 3-4 рази на добу протягом 7-10 днів.
Віа-МП (відарабін фосфат) - 10% гель. Наноситься на уражені ділянки 4 десь у день протягом 7 днів.
Брівудін – таблетки 0,125 г, по 1 таблетці перорально 4 рази на добу протягом 5-7 днів (після їжі з великою кількістю рідини)
Оксолін. 1% - або 2% мазь наноситься на уражені ділянки 3 рази на день
Ріодоксол. Застосовується при легкому перебігу герпетичної інфекції шкіри та слизових оболонок у вигляді аплікацій 0,25% -, 0,5% - або 1% мазі (залежно від локалізації процесу та характеру захворювання) протягом 5-10 днів
Тромантадін. Препарат у вигляді 1% мазі наносять на уражені ділянки 3 рази на день протягом 7-10 днів. Для успішнішого використання тромантадину його призначають з появою перших ознак герпесу
Флакозід - флавоноїд, що отримується з листя оксамиту амурського і оксамиту Лаваля, застосовується перорально після їжі по 0,1-0,5 г 3 рази на добу протягом 10 днів
Хелепін у вигляді 1% мазі наноситься на уражені слизові оболонки 3 рази на день протягом 7-10 днів. При ураженнях шкіри застосовується 5% мазь. У тяжких випадках хелепін (0,1 г) призначають перорально по 3 таблетки на добу протягом 10-15 днів.
Епіген-інтим (водний екстракт кореня солодки)застосовується 6 разів на день протягом 5-10 днів (у вигляді аерозолю).
В останні роки накопичено певний досвід застосування різних інтерферонів (реоферон, інтерлок) як замісну терапію або індукторів інтерфероногенезу (напівдан, ларифан, пірогенал, продігіозан та ін.). Ефективність останніх уражена при збереженні функції інтерфероногенозу у хворих на генітальний герпес.
Як засіб профілактики рецидивів генітального герпесу в ряді країн були створені та випробувані різні протигерпетичні вакцини. Використання вітчизняної герпетичної поливакцини включає цикли вакцинації (1-2 на рік), що складаються із внутрішньошкірних введень препарату по 0,2 мл кожні 5-10 днів; всього на цикл 5 ін'єкцій. Удосконалення методу вакцинації хворих на герпетичну інфекцію триває.
Лікування вагітних обов'язково при розвитку дисемінованих форм герпетичної інфекції (енцефаліти, гепатити тощо); використовується ацикловір у стандартних дозах. Кесарів розтин як профілактика неонатального герпесу показано за наявності герпетичних висипань на геніталіях або при первинній генітальній герпетичній інфекції у матері протягом 1 міс до пологів. В інших випадках можливе природне розродження.
Слід рекомендувати хворому утримуватись від статевого життя до зникнення клінічних проявів. На цей період використання презервативів має бути обов'язковим за всіх сексуальних контактів. Статевих партнерів пацієнтів, які мають генітальний герпес, слід обстежити і за наявності у них проявів герпесу – лікувати.
Слід рекомендувати хворому на ВПГ утриматися від статевого життя до зникнення клінічних проявів. На цей період використання презервативів має бути обов'язковим при всіх сексуальнихконтакти. Використання бар'єрних методів профілактики, зокрема презервативів, сприяє усуненню ризику передачі інфекції. Внутрішньовлагалишние аплікації контрацептивного гелю, що містить ноноксинол-9, і аплікації анти-ВПГ-2 моноклональних антитіл можуть попередити передачу генітального герпесу статевим шляхом.
Статевих партнерів пацієнтів з генітальним герпесом необхідно обстежити та консультувати так само, як будь-якого пацієнта з генітальними ураженнями та призначати відповідне лікування. Навіть у асимптомних партнерів необхідно з'ясувати, чи не було у них поразок геніталій, рекомендувати їм проводити самообстеження для виявлення подібних поразок у майбутньому, а у разі появи висипів звернутися до дерматовенеролога.