Вібраційна хвороба від впливу локальної вібрації
Провідне місце в клінічній картині займає спсупістий-синдром, що супроводжується явищами акроспазму. Нерідко захворювання протікає латентно і виявляється лише під час проведення профілактичних медичних оглядів. (Поліровщики, наждачники та ін.). Приступи побіління пальців частіше спостерігаються при миття рук холодною водою або при загальному охолодженні організму (рис. 11); Часто болі супроводжуються парестезіями (особливо у вигляді неприємного відчуття повзання мурашок), підвищеною мерзлякуватістю кистей; загальне нездужання, головні болі без точної локалізації, запаморочення, поганий сон, підвищена дратівливість. Можливі скарги на болі в ділянці серця стискаючого характеру, серцебиття, болі в ділянці шлунка. Звертає на себе увагу характер болю в руках. Болі частіше виникають спонтанно, більше турбують зранку, вночі або після роботи. За словами хворих, через 10-15 хв після початку роботи з пневматичними інструментами болі в руках, як правило, зникають, самопочуття покращується. Інтенсивність болю в руках буває різною (від слабких до різких) і залежить від виразності захворювання. Нерідко через болі в руках порушується сон.
Мал. 11. Вібраційна хвороба, а - побілення пальців кисті; б - побіління пальців кисті після Холодової проби. Одним із основних симптомів вібраційної хвороби є судинні розлади. Найчастіше вони полягають у порушенні периферичного кровообігу, зміні тонусу капілярів, порушенні загальної гемодинаміки.Клінічно це проявляється у вигляді ангіодистонічного синдрому з ознаками ангіоспазму периферичних судин. Виявляються порушення гемодинаміки - у вигляді зміни артеріального тиску, хвилинного і сис-толического об'єму кровообігу, пружно-в'язких властивостей судинної стінки і периферичного опору. При дії високочастотної вібрації частіше спостерігається високий середньодинамічний артеріальний тиск, який підтримується за рахунок збільшення хвилинного об'єму кровообігу, а в деяких випадках за рахунок збільшення периферичного опору. Нерідко відзначається зниження швидкості роз-
Мал. 12. Вібраційна хвороба. Спастикоатонічне стан судин кон'юнктиви очей з інтравазальної агрегацією формених елементів. Са - спастикоатонія судин; А - аневризми судин; АГ - інтравазальна агрегація. поширення пульсової хвилі по судинах м'язового та еластичного типу. Однак подібні зміни частіше зустрічаються при роботі з важкими пневматичними інструментами. Судинні порушення можуть протікати за типом нейроциркуляторної дистонії, частіше гіпертонічного характеру. Показниками судинних розладів є також асиметрія артеріального тиску, позитивний синдром Паля, феномен білої плями, зміна тонусу капілярів - спазм або спастикоатонічний стан (рис. 12). Характерна зміна кольору шкірних покривів кистей рук: багряно-ціанотичний або блідий. У більшості хворих кисті набряклі, з деформацією кінцевих фаланг або міжфалангових суглобів (рис. 13). Нерідко пальці кистей мають вигляд "барабанних паличок" або нагадують руки "акромегаліка" (рис. 14). Секретні порушення виявляються підвищеною пітливістю кистей рук, рідше - сухістю.відділах пензлів. У деяких хворих можна відзначити явища прихованого гіпергідрозу після больового подразнення голкою. У виражених стадіях захворювання судинні розлади можуть бути генералізованими.
Мал. 13. Трофічні порушення пальців кистей при вібраційній хворобі. а - деформація міжфалангових суглобів; б - зміни конфігурації пальців. Чутлива сфера. Один із постійних показників наявності вібраційної хвороби – розлад чутливості. Найбільш різко змінюється вібраційна, больова та температурна чутливість, менш – тактильна. М'язово-суглобове почуття порушується тільки в окремих випадках. Особливо часто і рано порушується вібраційна почуття-
Мал. 14. Набряклість пензля при вібраційної хвороби. тільність, причому характер її змін повною мірою відповідає формі та ступеню вираженості вібраційної хвороби. Зміна вібраційної чутливості можна виявити за допомогою камертону С128 (значно коротшає сприйняття вібрації - до 5-7 с) або паллестезіометра - спеціального приладу, що дозволяє визначити поріг вібраційної чутливості, адаптацію до вібронавантаження, швидкість відновлення чутливості після вібронавантаження. вібраційної хвороби розлади больової чутливості у вигляді гіперестезії (у ранніх стадіях) та гіпестезії можуть поширюватися не тільки на пальці, але й на кисть або захопити нижню третину передпліччя на кшталт довгої рукавички. При дії вібрації на ноги або в стадії генералізації процесу гіпестезія відзначається на стопах і гомілках за типом шкарпеток, причому ступінь розладу наростає з периферії (дистальніше) за поліневрітичним типом. До описаних розладів при вираженій формі вібраційної хвороби приєднуються розладичутливості за сегментарним типом, що захоплюють найчастіше зони іннервації сегментів Сц-Сщ АБО Сщ_С[у. Трофічні порушення. Найбільш помітні явища гіперкератозу як на долонній поверхні кистей, так і на бічних поверхнях пальців. Іноді гіперкератоз визначається у вигляді округлих блідих гладких утворень на тилі міжфалангових суглобів (пахідермії). Нерідко може спостерігатися стертість шкірного малюнка, особливо у дистальних фалангах. Нігті, як правило, потовщені, каламутні, деформовані або витончені та відполіровані на кшталт вартового скла (рис.
15). На пальцях безліч тріщин. Трофічні порушення можуть поширюватися і на більш глибокі тканини: підшкірну клітковину, періартикулярні тканини міжфалангових суглобів, сухожиль м'язів. У працюючих з важкими пневматичними інструментами внаслідок значного перенапруги верхніх кінцівок часто спостерігаються міофасцикуліти, міозити плечового пояса, тендоміозит передпліччя. Нерідко виявляються дегенеративно-дистрофічні процеси в кистях. Рентгенологічно встановлюють кистевидні утворення та осередки органічного остеосклерозу (рис. 16). Є зміни і в хребті, переважно в міжхребцевих дисках та суглобах, в основному дегенеративно-дистрофічного характеру. У обрубувачів і шахтарів іноді виникає асептичний некроз напівмісячної кістки, рідше човноподібної, що, безумовно, обтяжує захворювання. Найбільш значні порушення функції верхніх кінцівок при асептичному остеонекрозі головки плечової кістки. Іноді в основі цих порушень лежить деформуючий артроз великих суглобів верхніх кінцівок (плечової та ліктьової кісток).
Мал. 15. Зміна нігтів пальців рук (оніхія) при вібраційній хворобі. Рис. 16. Дегенеративно-дистрофічні процеси вкістках кистей при вібраційній хворобі Рентгенограма кистей (зміни кісткової тканини показані стрілками). У більшості випадків рентгенологічні дані не збігаються з суб'єктивними розладами: останні або відсутні, або виражені настільки незначно, що робітники не звертають на них уваги. Таким чином, зазначені симптоми захворювання вкладаються в картину вегетативної полінейропатії кінцівок, що протікає зі своєрідними судинними та трофічними порушеннями. У поодиноких випадках може спостерігатися і ураження периферичних рухових волокон, що супроводжується нерізко вираженою атрофією дрібних м'язів кистей (тенар, гіпотенар, міжкісткові проміжки). дисфункцією та астенією. Можуть відзначатись і церебральні ангіоспазми. Найчастіше через спільну дію вібрації і шуму у працюючих виникає неврит слухових нервів. У початкових стадіях захворювання відзначається лише легке зниження повітряної провідності звуків на високі тони (4096-8192 Гц), скорочення кісткової провідності. Однак у робітників з великим стажем і при виражених стадіях захворювання спостерігають зниження слуху не тільки на високі, а й на низькі тони (64-128 Гц), а також порушення слуху на шепіт. Неврити слухових нервів зазвичай бувають двосторонніми; найкраще вони діагностуються методом аудіометрії. Із загальних клінічних симптомів найбільш характерні функціональні порушення діяльності травних залоз: гастрити, дискінезії кишечника, порушення обміну речовин - вуглеводного, білкового, фосфорного, вітамінного (В15 С) та ін. Безумовно, змінифункцій внутрішніх органів є специфічними і може бути наслідком впливу вібрації лише тому випадку, якщо розвиваються і натомість вібраційної болезни. Таким чином, клінічна картина описуваної форми вібраційної хвороби складна, який завжди специфічна і важко діагностується. Це ускладнює вирішення складних питань експертизи працездатності. Тому при її діагностиці, крім повного клініко-фізіологічного обстеження хворих, необхідно проводити і диференціальну діагностику. У клінічному перебігу вібраційної хвороби від впливу локальної вібрації розрізняють 3 ступеня вираженості. Перший (початковий) ступінь захворювання протікає мало-симптомно. Стан організму компенсований. Процес має цілком оборотний характер. Хворі скаржаться на нерізкі болі в руках, почуття оніміння, парестезії. При об'єктивному огляді виявляють легкі розлади чутливості на дистальних фалангах (гіпер- або гіпалгезія), нерізкі зміни тонусу капілярів. Приступи побілювання пальців бувають дуже рідко і лише після різкого охолодження. Іноді можна назвати легкі функціональні розлади нервової системи. Ця стадія найважча для діагностики і характеризується як функціональна. Другий ступінь - помірно виражених проявів. Кількість скарг при ній збільшується. Наростають частота та тривалість акроангіоспазмів. Больові феномени і парестезії набувають більш стійкого характеру. Спостерігаються зміни судинного тонусу як великих судин, і капілярів. Більше виражені розлади чутливості, які можуть мати і сегментарний характер; визначаються вегетативна дисфункція та ознаки астенії. Більш чітко проявляється синдром вегетативно-сенсорної полінейропатії у поєднанні з дистрофічними порушеннямиопорно-рухового апарату. Під час проведення лікувально-профілактичних заходів процес оборотний. Захворювання важко і повільно піддається лікуванню, відзначається схильність до прогресування та рецидивування. Третій ступінь - виражених проявів. Приступи ангіоспазмів стають частими. Значні розлади чутливості. Відзначається різке зниження, інколи ж повне випадання вібраційної чутливості. Судинні, трофічні та чутливі розлади різко виражені. Можуть спостерігатись мікроосередкова симптоматика ураження ЦНС, діенцефальні кризи, нерідко виражені атрофія м'язів, контрактури. Ангіодистонічні кризи охоплюють як периферичні судини кінцівок, а й область коронарних і мозкових судин. Має місце схильність до прогресування. Можливі ускладнення. Відзначається значне порушення працездатності. Е.А. Дрогичина виділила "абортивну" форму вібраційної хвороби, яка відрізняється порівняно благополучною течією. Єдиний прояв захворювання - схильність до нападів ангіоспазму судин кінцівок. Поза таким нападом болю відсутні, шкірна чутливість не змінена, трофічних розладів немає. Працездатність збережено. Зазвичай така форма захворювання відзначається в осіб із добре розвиненою м'язовою системою та стійкою вегетативною регуляцією.