Вірусний гепатит С

ТЕЧЕННЯ

Три обставини визначають серйозність HCV-інфекції.

  • Безсимптомний перебіг гострої інфекції: пацієнти можуть не підозрювати про наявність у них інфекції та служити мимовільним джерелом зараження оточуючих.
  • Прогресування у хронічний гепатит: більш ніж у 60% інфікованих вірусом після гострої фази не відбувається елімінація вірусу та розвивається ХГС. 2, 40
  • Ризик розвитку цирозу печінки та ГЦК: ХГС є потенційно фатальним захворюванням. Неухильно прогресуюче ураження печінки протікає часто безсимптомно, виявляючись клінічно лише на стадії цирозу печінки або ГЦК, коли лікування стає неефективним.
ГОСТРИЙ ГЕПАТИТ С

Час появи anti-HCV по-різному: в одних випадках - через 2-4 тижні після початку гепатиту (передусім anti-c22 і anti-с33), в інших - через місяці після підвищення рівня амінотрансфераз. 89 У ряду хворих з самообмежуючим перебігом інфекції anti-HCV ніколи не з'являються, можливо, внаслідок низької концентрації циркулюючих вірусних антигенів, 2, 14 при цьому у сироватці у них виявляється HCV РНК методом ПЛР. 2 У хворих з посттрансфузійним гепатитом ні А, ні В та відсутністю HCV (гепатит ні А, ні В, ні С) короткочасне виявлення anti-HCV безпосередньо після трансфузії може бути обумовлене пасивним перенесенням anti-HCV від донора. 89

Зважаючи на вищезгадані обставини, а також обмежену доступність дослідження HCV РНК методом ПЛР, діагноз ВГС в даний час ґрунтується на даних анамнезу, у тому числі епідеміологічного, та виключення інших причин гострого гепатиту (табл. 4). (Ситуація повинна змінитись у міру введення в широку практику комерційних тест-систем для визначення HCV РНКметодом ПЛР32).

Табл. 4 Критерії виключення ОГС / ні А, ні В, ні С без anti-HCV (по Alberti і Realdi 89 )

Деякі морфологічні ознаки є характерними для HCV-інфекції (див. "Морфологічне дослідження печінки"), але не специфічними, тому біопсія печінки не рекомендується як рутинний метод діагностики ВГС.

Інкубаційний період ВГС триває від 6 до 12 тижнів, 90 проте може бути вкорочений до 2-24 днів у хворих, інфікованих при переливанні крові та її продуктів (таких як VIII фактор); в середньому період інкубації становить 7-8 тижнів. 89

На відміну від гострого гепатиту А та В, симптоматика яких подібна, ВГС протікає з менш тяжким ураженням печінки, м'яко чи безсимптомно. 89 У невеликої частини пацієнтів є продромальні явища (лихоманка), слабкість, нудота, дискомфорт у животі, потемніння сечі та жовтяниця.

Біохімічні показники, сироваткові маркери HCV

При ОГС рівень АЛТ може швидко підвищуватися і потім різко падати або залишатися підвищеним протягом деякого часу - "плато", або (що більш характерно) коливатися протягом декількох тижнів або місяців.

На рис. 2 показані 4 приклади сероконверсії anti-c100 (у двох хворих гепатит розвинувся після гемотрансфузії, у двох інших фактори ризику зараження встановити не вдалося). 89

Фульмінантний гепатит С

Фульмінантна печінкова недостатність - це "гостра тяжка печінкова недостатність з розвитком печінкової енцефалопатії менш ніж через 2 тижні після початку жовтяниці" (лабораторним маркером при цьому є зниження рівня V фактора згортання або проакцелерину, більш ніж на 50%). 91 Якщо після початку жовтяниці до розвитку зазначених проявів пройшло більше 2 тижнів, але менше 3 місяців, кажутьпро субфульмінантну печінкову недостатність. 91 При тяжкій печінковій недостатності, крім жовтяниці, можуть спостерігатися порушення згортання крові, ознаки портальної гіпертензії, ниркова недостатність, дихальні та серцево-судинні розлади, метаболічні порушення, бактеріальні та грибкові інфекції (з підвищеною частотою). Прояви енцефалопатії включають в порядку наростання тяжкості тремор кистей, що плескає, порушення свідомості і кому. 91

Рис 2. Сероконверсія в anti-HCV при ВГС (за Alberti та Realdi, 89 відтворено з дозволу)

Приклади 1 і 2 - посттрансфузійний гепатит, 0 - час гемотрансфузії Приклади 3 і 4 - спорадичний гепатит, 0 - початок гепатиту.

Приклад 1: короткочасне виявлення anti-HCV безпосередньо після трансфузії, зумовлене, ймовірно, пасивним перенесенням anti-HCV від донора; рання сероконверсія на 19-й день. Приклад 2: пізня сероконверсія на 127-й день. Приклад 3: короткочасне виявлення anti-HCV, повне одужання. Приклад 4: виражене та тривале персистування anti-HCV , прогресування в хронічний гепатит

У результаті ОГО може спостерігатися:

Мал. 3 Перебіг НСV-інфекції (За Sclimilovitz-Weiss та співавт., 14 відтворено з дозволу)

ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ С

Якщо у хворих протягом 6 місяців після гострої інфекції у сироватці крові зберігається підвищений рівень АЛТ та/або маркери HCV, слід передбачати хронічну HCV-інфекцію; коливання рівня АЛТ із періодичною нормалізацією можуть ускладнювати діагностику. Як зазначалося вище, перебіг ХГС варіабельний і може призводити до серйозного ураження печінки без симптомів, з подальшим розвитком печінкової недостатності, ГЦК та смерті. Деякі генотипи, мабуть, визначають більшетяжкий перебіг хронічного гепатиту, проте необхідні подальші дослідження для остаточного підтвердження попередніх результатів (див. "Хронічний гепатит С. Залежність тяжкості перебігу від генотипу HCV"). 7

Причини високої частоти хронізації інфекції не зрозумілі. Lau припустив вплив двох факторів вірусу: 1) низький рівень реплікації вірусу призводить до недостатньої стимуляції клітинного імунітету; 2) висока частота мутацій геному HCV дозволяє вірусу уникати імунного нагляду. 95

Крім того, у хронізації гепатиту С передбачається участь цілого ряду факторів, що не належать до вірусу.

Чинники ризику хронізації HCV-інфекції 89

  • Посттрансфузійне зараження (попадання великої кількості вірусу, на відміну від спорадичних випадків)
  • Парентеральне зараження
  • Масивні гемотрансфузії
  • Трансфузії комерційної крові
  • Тяжкий перебіг гострої інфекції
  • Високий рівень АЛТ під час гострої інфекції
  • 3початкові коливання рівня АЛТ під час гострої інфекції
  • Виявлення anti-HCV
  • Чоловіча стать
Виявлення хворих

Спостереження за хворими на ВГС (з наявністю anti-HCV) або ні А, ні В, ні C дозволяє виявити хворих на хронічну HCV-інфекцію. Приблизно у 90% хворих на посттрансфузійний гепатит виявляються anti-HCV. 2 Без anti-HCV наявність віремії підтверджується визначенням HCV РНК методом ПЛР. Деякі гістологічні ознаки є характерними (але не специфічними) для ХГС і використовуються як критерії, що дозволяють проводити диференціальний діагноз з аутоімунним гепатитом і хронічним гепатитом (див. "Морфологічне дослідження печінки").

Діагностика спорадичних випадків ХГС більш важка, переважна більшість хворих виявляється притестуванні донорської крові, при обстеженні щодо неспецифічних проявів (слабкість, відсутність апетиту) або лабораторних змін (підвищення АЛТ).

У більшості хворих спостерігається повільне прогресування захворювання, однак у ряді випадків цироз печінки розвивається швидко, особливо у інфікованих у старшому віці, за наявності супутнього алкоголізму, лейкозу, коінфекції HBV та ВІЛ. 14

Біохімічні показники, сироваткові маркери HCV

На рис. 4 показана динаміка рівня АЛТ та anti-HCV поряд з даними морфологічного дослідження печінки у хворого на хронічний посттрансфузійний гепатит С прогресуючого перебігу та формуванням цирозу печінки протягом 8 років. 89 Існують значні відмінності у швидкості прогресування хвороби, динаміці біохімічних показників та вірусологічних маркерів.

Рівень АЛТ: має тенденцію до значних коливань протягом багатьох місяців і років (від 2 до 8 верхніх меж норми), спостерігаються і вищі, і нормальні значення. 14 Навіть без підвищення активності АЛТ може спостерігатися прогресування ураження печінки (у присутності HCV). 5, 99 Частота даного феномену залишається неясною. Рівень ГГТ: більш високий, ніж при інших формах вірусного гепатиту. 89 Фракція IgG імуноглобулінів сироватки: часто підвищена. 89 Активність ACT більша, ніж АЛТ: передбачає наявність цирозу печінки. 14 Зниження рівня альбуміну сироватки: передбачає наявність цирозу печінки. 14 Подовження протромбінового часу: передбачає наявність цирозу печінки. 14 Рівень HCV РНК сироватки: наявність HCV РНК навіть у разі підвищення ACT, АЛТ може відбивати ушкодження печінки. 5, 99 (Підвищення рівня амінотрансфераз не завжди корелює з гістологічноюактивністю). 100 У дослідженні, проведеному в Італії, з безсимптомних осіб, серопозитивних по anti-HCV, HCV РНК виявлялася тільки у хворих з морфологічно підтвердженим ХГС (тобто ознаками запалення) навіть при нормальному рівні амінотрансфераз, а у осіб з відсутністю змін при біопсії печінки HCV РНК у сироватці була відсутня. 99 За даними іншого дослідження, титри HCV РНК були набагато вищими при помірному та тяжкому ХГС (див. "Морфологічне дослідження печінки"), ніж при м'якому гепатиті або цирозі. 101 Необхідні подальші дослідження щодо встановлення зв'язку титру HCV РНК з активністю печінкового процесу та прогнозом захворювання.

Мал. 4 Тривале спостереження посттрансфузійного гепатиту С (по Alberti та Realdi, 89 відтворено з дозволу) стрілка - біопсії печінки: (1) - м'який-помірний гепатит, (2) - важкий гепатит, (3) - активний цироз печінки

Прогресування у цироз печінки

Щонайменше у 20% хворих на хронічний гепатит протягом приблизно 20 років розвивається цироз печінки, що асоціюється з підвищеним ризиком розвитку ГЦК. 90 У ряді випадків прогресування в цироз відбувається більш швидкими темпами. 102, 103 Італійські дослідники показали, що цироз печінки формується у 32% хворих на хронічний посттрансфузійний гепатит С до кінця 7,5-річного періоду спостереження. 102 За даними спостереження 155 хворих на ХГС в Японії, цироз розвинувся в середньому через 8 років у 30%, ГЦК - у 15%. Частота спонтанної ремісії склала 2% (для порівняння, зі 173 хворих на хронічний гепатит В спонтанна ремісія настала у 38%). 103

Залежність тяжкості перебігу від генотипу HCV

При інфікуванні різними генотипами вірусу не виявляється жодної відмінності в рівні АЛТ або альбуміну (див. "Географічне розподіл генотипів"HCV"). 7 Однак, пацієнти, інфіковані генотипом 1 вірусу мають більш тяжкий перебіг хвороби порівняно з тими, що мають генотипи 2, 3, 4 (табл. 5).

Табл. 5 Генотипи HCV при хронічному гепатиті різного ступеня тяжкості