Внебольничная пневмония ступенчатая терапия амписульбином

Антибактеріальна хіміотерапія є основою для лікування гострих пневмоній. Результати лікування багато в чому визначаються своєчасністю застосування антибактеріального препарату, який пригнічує етіологічний агент.

Для того, щоб призначити в найбільш ранні терміни антимікробний препарат, треба встановити етіологічний агент або знати, який мікроорганізм найімовірніший, оцінити алергологічний анамнез та причини неефективності попередньої терапії (якщо вона проводилася) [6,7].

Позалікарняна пневмонія зазвичай викликається Streptococcus pneumoniae (більш ніж у 30% випадків), Haemofilus influenzae (у 5-18% випадків, частіше у курців), Mykoplasma pneumoniae (у осіб віком до 35 років – у 20-30% випадків, у пацієнтів старше 35 років - у 1-9% випадків), Chlamydia pneumoniae (2-8%), Moraxella kataralis (1-2%), Klebsiella spp. (1-2%), Streptococcus spp. (1-2%), а у віці старше 60 років – пневмококами та гемофільними паличками та нерідко, асоціаціями мікроорганізмів [1].

У реальному житті типова ситуація, коли збудник пневмонії на початок лікування невідомий. Традиційне бактеріологічне дослідження мокротиння займає 3-4 дні і не завжди є інформативним. Мікроскопія мазка мокротиння, пофарбованого за Грамом, не забезпечує ідентифікацію внутрішньоклітинних агентів. Етіологічна діагностика може тривати 10-14 днів (максимальні терміни виділення гемокультури та визначення титрів антитіл у парних сироватках). До експрес-методиків можна віднести лише визначення в сечі антигену легіонели, але це дослідження поки не набуло широкого поширення. Тому майже завжди вибір антибіотика першогоряду здійснюється емпірично. Лікар приймає рішення, ґрунтуючись на знанні спектра дії антибіотика та алергологічного анамнезу, клінічної та епідеміологічної ситуації.

Використання комбінацій β-лактамного антибіотика з інгібітором β-лактамаз дозволяє зменшити колонізацію, придбання та розповсюдження мікроорганізмів, що виробляють β-лактамази розширеного спектра дії (extended-spectrum beta-lactamases, ESBL) [2,8]. Переважне використання цих препаратів полегшує контроль над появою та розповсюдженням продуцентів ESBL, багато з яких, наприклад Klebsiella pneumonia, поширюються клональним шляхом та передаються від пацієнта до пацієнта. Використання 1984г. одного з інгібіторозахищених амінопеніцилінів у Вісконсинському медичному коледжі призвело до того, що там досі не виявляли E.coli, які продукують ESBL, а частота виявлення K. pneumonia, що виробляють ESBL, не перевищувала 2%. У інших шпиталях США 5 – 30 % штамів Klebsiella pneumonia виробляють ESBL [3].

Всім цим вимогам цілком відповідає Ампісульбін – комбінований препарат, до складу якого входить антибіотик ампіцилін та інгібітор β-лактамаз – сульбактам.

Поява в клінічній практиці препаратів, що мають високу активність по відношенню до основних збудників пневмонії в різних лікарських формах, дозволяє використовувати ці антибактеріальні препарати в режимі так званої ступінчастої терапії.

Ступінчаста антибактеріальна терапія являє собою спосіб лікування, що полягає в послідовній заміні в максимально ранні терміни антибіотика, що вводиться парентерально, на оральну форму того ж або подібного за антимікробним спектром іншого антибіотика [5].

Клінічна обґрунтованість ступінчастої терапії полягає у забезпеченні та підтримці концентрації антибіотика в крові та легеневій тканині при переході на оральну форму, зниженні ризику можливих ускладнень від парентерального введення (флебіти, гематоми), зменшенні термінів перебування хворого у стаціонарі [6, 7].

Критеріями для переходу з парентерального на оральний шлях введення антибіотиків слід вважати нормалізацію температури при двох послідовних вимірах з інтервалом 8год., нормальну кількість лейкоцитів або тенденцію до нормалізації, суб'єктивне покращення (зменшення кашлю, задишки), стабілізацію показників дихання та гемодинаміки [4]. Оптимальними термінами переходу з парентеральної на оральну терапію є 48 - 72 год.

Метою цього дослідження було вивчення ефективності та переносимості ступінчастої терапії Ампісульбіном, що застосовується внутрішньовенно та Амоксиклавом – перорально, при лікуванні хворих на гострі пневмонії.

Матеріали та методи дослідження.

З урахуванням критеріїв включення та виключення застосовувався Ампісульбін при лікуванні 19 хворих (жінок – 11, чоловіків – 8). Середній вік пацієнтів становив 43,3 роки. Стан хворих оцінювався до початку терапії, а оцінка ефективності та переносимості терапії – на 2-4 день терапії, на 3-5 день після завершення лікування, а також на 21-28 день після завершення лікування.

Різними хронічними захворюваннями страждали 14 з 19 пацієнтів: хронічним бронхітом (3) ішемічною хворобою серця (3 хворих), гіпертонічною хворобою (2), хронічним колітом (2 хворих), виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (1), хронічним гастритом (1 хворий) вузловим зобом (1), міома матки спостерігалася у 1 пацієнтки, варикозна хвороба нижніх кінцівок – у 1.

Аналізклінічних проявів показав, що у 14 із 19 хворих фіксувалася лихоманка вище 38 0С, а у 5 температура тіла була субфебрильною. Кашель відзначався у всіх хворих, причому у 4 з них він був інтенсивним та багатогодинним. У половини пацієнтів кашель був сухим, і лише у 9 з 19 осіб відокремлювалося слизово-гнійне мокротиння. 8 із 19 хворих скаржилися на плевральні болі. Локальні хрипи вислуховувалися у всіх пацієнтів, а ознаки консолідації легеневої тканини (бронхіальне дихання, укорочення перкуторного звуку) виявлялися у 18.

У всіх спостереженнях діагноз пневмонії підтверджено рентгенологічно. У 1 із 19 пацієнтів пневмонія була двосторонньою. Переважно пневмонії були осередковими, і запальна інфільтрація обмежувалася межами частки. В одного хворого на пневмонію поширювалася на дві частки легені. Найбільш частим ускладненням був ексудативний плеврит.

У лейкоцитарній формулі найчастіше спостерігався лейкоцитоз (у середньому 11 250 за 1 мкл крові) та нейтрофілоз. Біохімічний скринінг (глюкоза, холестерин, білірубін, сечовина, креатинін, трансферази АЛТ та ACT) до початку лікування не виявляв клінічно значущих відхилень у жодного хворого. До початку лікування були здійснені посіви мокротиння на флору та чутливість до антибіотиків, яка визначалася методом накладання дисків. У 9 хворих, у яких відділялося мокротиння, було виділено 10 культур (див. таблицю), серед яких переважали стрептококи та пневмококи. В одного пацієнта була виділена мікробна асоціація стрептокока та гемофільної палички. Усі культури пневмококів і єдиний штам гемофільної палички були високочутливі до Ампісульбіну. Один із 7 штамів стрептококів був резистентний до цього препарату. Як видно з наведених у таблиці даних, виділені культури булитакож високочутливі до цефотаксиму.

У всіх осіб, включених у дослідження, лікування починалося з парентерального введення Ампісульбіну в дозі 1,5-3 мг залежно від ступеня тяжкості через 6 годин шляхом глибокої внутрішньом'язової або прямої повільної внутрішньовенної ін'єкції протягом не менше 10-15 хв. Після нормалізації температури тіла пацієнта або після зникнення ознак захворювання, лікування продовжували ще в середньому 6,8 днів Амоксиклавом по 375-625 мг 3 рази на день. Антибактеріальна терапія препаратом, що вивчається, починалася в середньому на 3-7-й день від початку захворювання (найбільш раннє застосування Ампісульбіна було на 2-й день хвороби). Етап парентерального застосування Ампісульбіна тривав у середньому 3 доби: 2 доби. - У 4, 3 діб. - У 10, 4 діб. - У 5 пацієнтів.

Результати та їх обговорення.

Через 2-4 дні після початку лікування Ампісульбіном парентерально температура тіла нормалізувалася у 18 із 19 хворих. Значно зменшилася інтенсивність кашлю, відділення мокротиння зберігалося лише в одного хворого. Кількість хрипів зменшилася у 18 хворих, болі в грудній клітці зберігалися у 7 пацієнтів. Таким чином, у 18 з 19 хворих відмічено клінічне покращення, і в режимі ступінчастої терапії наступним етапом лікування було пероральне застосування таблетованого Амоксиклаву. Середня тривалість пероральної терапії становила 6,8 дня.

У одного пацієнта на 4 добу внутрішньовенної терапії зберігалася фібрильна температура тіла, не відмічено позитивної динаміки клінічних даних. У зв'язку з цим було проведено позапланове рентгенологічне дослідження грудної клітки, при якому виявлено появу рідини у плевральній порожнині. Терапія Ампісульбіном була оцінена як малоефективна і препарат був замінений на цефотаксим.- по 1 г кожні 8 годин. Застосування цефотаксиму виявилося ефективним і тривало протягом 7 днів. Надалі використовувалися нестероїдні протизапальні засоби. Через 3 тижні після завершення антибактеріальної терапії рентгенологічно констатовано повний дозвіл на пневмонію.

З 18 хворих, які продовжили прийом Ампісульбіна і терапія була ефективною, і корекції антибактеріального лікування не вимагалося. У 2 пацієнтів, які в минулому спостерігалися з приводу хронічного коліту, на 4 добу застосування Ампісульбіну відмічено появу переймоподібних болів у животі та рідкого випорожнення. Призначення еубіотиків та спазмолітиків покращило стан пацієнтів. Через 3-5 днів після завершення антибактеріальної терапії у всіх хворих, які отримували Ампісульбін, температура тіла залишалася нормальною. Кашель зберігався у 7 пацієнтів, а відділення мокротиння відзначалося лише в 1 з них. Болі у грудній клітці турбували одного хворого. Вологі хрипи вислуховувалися у 2 із 19 пацієнтів. У ці терміни відзначено нормалізація лейкоцитарної формули, біохімічний скринінг не виявляв будь-яких клінічно значимих відхилень від норми. Зміни інтервалу Q-Т при динамічному контролі ЕКГ у пацієнтів не відзначено.

Мікроорганізми, виділені з мокротиння хворих на пневмонію до початку лікування, та їх чутливість до деяких антибактеріальних препаратів (метод дисків)

Проведене рентгенологічне дослідження легень показало, що пневмонічна інфільтрація легеневої паренхіми вирішилася повністю у 15 хворих. У 3 пацієнтів у зоні перенесеної пневмонії інфільтративні зміни не визначалися, але зберігалося посилення легеневого малюнка, що потребувало подальшого рентгенологічного контролю. В одного хворого (виведений із дослідження через неефективністьАмпісульбіна) зберігалися інфільтративні зміни, що визначило необхідність призначення нестероїдних протизапальних засобів. При наступному рентгенологічному контролі через 21 день після відміни антибіотика інфільтративні зміни легень не визначалися. Через 21-28 днів після закінчення лікування у всіх хворих; повністю регресували всі клінічні та рентгенологічні прояви хвороби.

Таким чином, застосування Ампісульбіну в дозі 1,5-3 мг залежно від ступеня тяжкості через 6 годин шляхом глибокої внутрішньом'язової або прямої повільної внутрішньовенної ін'єкції протягом не менше 10-15 хв з подальшим переходом на пероральну терапію Амоксиклавом по 375-625 мг 3 рази на день, виявилося ефективним у 18 із 19 хворих. Побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту відзначені у двох обстежених (раніше лікувалися з приводу хронічного коліту) були короткочасними та регресували після призначення еубіотиків, спазмолітиків та завершення терапії респіраторним фторхінолоном.

1. Застосування Ампісульбіна у вигляді емпіричної антибактеріальної монотерапії у пацієнтів з гострими пневмоніями дозволяє досягти швидкого клінічного ефекту, що проявляється у нормалізації температури тіла, гематологічних показників та співвідношень, позитивної суб'єктивної клінічної та рентгенологічної картини захворювання.

2. Проведене дослідження застосування Ампісульбіну як емпіричної антибактеріальної монотерапії свідчить про максимально широкий спектр антибактеріальної активності препарату, потужну бактерицидну дію, відсутність резистентності бактерій до препарату, хорошу переносимість, відсутність органотоксичності, можливість проведення короткого та успішного курсу лікування.

3. Емпірична антибактеріальнамонотерапія Ампісульбіном не тільки високоефективна, а й не супроводжується ризиком виникнення побічних явищ та алергічних реакцій.

4. Рекомендована наступна схема застосування Ампісульбіну для емпіричної ступінчастої антибактеріальної терапії у пацієнтів з гострими пневмоніями:

- по 1,5 гр., 4 рази на добу внутрішньом'язово у пацієнтів, які перебувають у стані середньої тяжкості;

- по 6 гр., внутрішньовенно перші три доби, потім внутрішньом'язово при тяжкому стані пацієнтів;

- після нормалізації температури - Амоксиклав по 375-625мг 3 рази на день

1. Ноніков В.Є. Антибактеріальна терапія пневмоній у стаціонарі. Рос. мед. журн. 2001; 9 (21): 923-929.

2. Piroth L., Aube H., Doise J.M. Spread of extended-spectrum beta-lactamase produciung Klebsiella pneumonia: є beta-lactamase inhibitors of therapeutic value? Clin. Infect. Dis. 1998; 27: 76-80.

3. Edmiston C.E., Hennen C. Важливість бета-лактамази реагування в інфекційних інфекціях. Surg. Inf. 2001; 2 Suppl.1: 13-22

4. Ramires J.A. Перемикання терапи в дорослих пацієнтів з pneumonia. Clin. Pulm. Med. 1995; 2: 327-333.

5. Bartlett J. Management respiratory tract infections. Philadelphia: Lippincot: Williams and Wilkins; 2002.

6. Сидоренко С.Д., СинопальниковАЯ, Яковлєв С.В. Антибактеріальна терапія пневмоній у дорослих Методичні поради для лікарів. - М.,1999. – 29 с.

7. Білобородова Н.В., Алгоритми антибактеріальної терапії тяжких інфекцій. Методичні рекомендації. - М., 1999. -29с.

8. Huchon G., Woodhead M. та European Study Group on Community Acquired Pneumoniae (ESOCAP) Committee. Management of adult community-придбаний велику respiratory tract infections. Eur. Respir. Rev. 1998; 8 (61): 391-426.