Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз та вагітність

надниркових

Більшість дівчат із класичною ВГКН мають спонтанне менархе.

Вік менархе трохи запізнюється при сольтеряющій формі 21-Г недостатності і становить у середньому 14-15 років, а при простій формі випереджає середньопопуляційні показники і становить 10-11 років. Однак у більшості пацієнток є періодичні або постійні порушення менструального циклу з переважанням порушень типу оліго-, опсоменореї, альгодисменореї, ановуляції, недостатності лютеїнової фази. Дівчата та жінки часто мають клінічні прояви гіперандрогенії, такі як гірсутизм, акне, полікістоз яєчників, ановуляція. Регулярність циклу та фертильність у жінок із ВГКН залежать від адекватності терапії.

Під час вагітності лікування препаратами глюкокортикоїдів та мінералокортикоїдів продовжується у звичайному режимі, але дози глюкокортикоїдів вищі порівняно із середніми терапевтичними. Слід наголосити, що в даному випадку лікування спрямоване на матір, а не на плід, оскільки гідрокортизон та преднізолон не проникають через гематоплацентарний бар'єр.

Крім того, навіть при підвищеному рівні тестостерону у матері під час вагітності у плода жіночої статі не сформується вірилізації зовнішніх геніталій. Очевидно, плацентарна ароматаза ефективно запобігає впливу материнських андрогенів на плід.

Крім того, підвищення материнського секс-стероїдзв'язуючого глобуліну, прогестерону також знижує плацентарний пасаж андрогенів. Однак надлишок андрогенів викликає порушення кровопостачання матки, склеротичні зміни судин матки та хоріону, що сприяє невиношенню вагітності та потребує уваги з боку ендокринологів та гінекологів.

Розродження переважно плановим кесаревим розтином у зв'язку з формуванням вузькоготазу у більшості жінок з ВГКН під впливом надлишку андрогенів

У жінок зі стертою формою захворювання за даними S. Feldman здатність до зачаття близька до середньопопуляційного рівня і становить 25%. Однак у цих жінок ризик мимовільних переривань вагітності через неповноцінність жовтого тіла становить близько 30%. Якщо настання вагітності у жінки зі стертою формою ВГКН відбулося на фоні терапії глкжокортикоїдами, то їх прийом має тривати весь I триместр (до утворення плаценти) під контролем рівня вільного тестостерону. За потреби доза може бути збільшена. У II та III триместрах глюкокортикоїди можуть бути поступово скасовані під контролем гормональних показників.

Особлива роль при плануванні вагітності у жінок із ВГКН відводиться вирішенню питання проведення пренатальної терапії. Дане лікування спрямоване на плід жіночої статі для запобігання формуванню вірилізації зовнішніх геніталій, якщо плід буде хворий на класичну ВГКН. Для цього призначається дексаметазон, який проникає через гематоплацентарний бар'єр та спричиняє пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи плода. Середня доза дексаметазону – 20 мкг/кг на добу, розрахована на вагу жінки до вагітності та розподілена на три прийоми, починаючи з 6-7 тижня вагітності.

Для призначення пренатальної терапії потрібно провести пренатальну діагностику.

Найчастіша ситуація, коли пренатальна терапія необхідна, коли в сім'ї вже є дитина з класичною ВГКН, у цьому випадку ймовірність народження хворої дівчинки становить 1:8. Інші сценарії розробляються під час генетичного консультування майбутніх батьків.

Наприклад, один з батьків хворий на класичну ВГКН, а інший фенотипно здоровий, але можливо єносієм дефектного гена. Враховуючи, що частота носія дефекту 21-Г у популяції становить у середньому 1,6%, то ризик народити хвору дівчинку становить 0,4% або 1:250. У жінки, яка страждає на стерту форму ВГКН, ризик народити хвору дівчинку також невеликий і становить близько 0,1% або 1:1000.

У всіх випадках розрахунок ведеться для плодів жіночої статі, оскільки саме в цьому випадку виникає потреба пренатальної терапії для запобігання вірилізації зовнішніх геніталій.

Питання потенційного ризику пренатальної терапії дексаметазоном для плода нині вважатимуться остаточно вивченими. Відомо, що тривале лікування дексаметазон пригнічує надниркові залози плода. Однак тривала терапія проводиться тільки плодам з ВГКН, які і після пологів отримуватимуть лікування глюкокортикоїдами, немає підстав говорити про якісь негативні наслідки. Внутрішньоутробна затримка розвитку, рання загибель плода спостерігалася у 2% вагітних, яким проводилася пренатальна терапія дексаметазоном, що не відрізнялося від середніх показників у популяції.

Ускладнення пренатальної терапії з боку матерів зустрічаються в 10% випадків і включають різні симптоми ятрогенного гіперкортизолізму, такі як набряки, підвищення артеріального тиску, надлишкова збільшення ваги, поява стрій, гіперглікемія. Більшість побічних ефектів купіруються після відміни лікування.

Ті ж підходи в діагностиці та терапії плода застосовуються і при ВГКН з дефектом 113-Г. Труднощі можуть виникнути на етапі генетичної діагностики даного ферментативного дефекту у плода через її недостатню розробленість.