Запаморочення при ортостатичній гіпотензії
Ортостатична гіпотензіяможе розвиватися внаслідок вегетативної недостатності або при нейрогенних непритомності. При вегетативної недостатності непереносимість ортостатичного становища стала і виявляється відразу після вставання; при нейрогенних (наприклад, вазовагальному) непритомності симптоми виникають пароксизмально, зазвичай через деякий час після вставання і, як правило, при впливі будь-яких додаткових тригерних факторів.
Клінічні проявив обох випадках однакові: виникають відчуття жару, дискомфорт у животі, почуття «порожнечі» або «легкості» в голові, неможливість сконцентруватися, потемніння або затуманювання зору, дзвін у вухах або зниження слуху і зрештою непритомність. Часто спостерігають блідість шкірних покривів та підвищену пітливість. Повний розвиток симптомів може тривати від кількох секунд до 1-2 хв; якщо пацієнт встигає прийняти сидяче або лежаче положення, симптоматика зникає чи зменшується.
При виникненні непритомності судинна етіологія попереднього запаморочення очевидна, але у багатьох пацієнтів клінічна картина обмежується лише пресинкопальними симптомами.
Поширеність ортостатичної гіпотензіїзбільшується з віком, у літніх її частота досягає 5-30%. Це пов'язано як з віковою дегенерацією вегетативної нервової системи, так і з більшою поширеністю в літньому віці деяких неврологічних захворювань, що супроводжуються порушенням вегетативних функцій (ідіопатична вегетативна недостатність, мультисистемна атрофія, хвороба Паркінсона, діабетична невропатія).
Ортостатична гіпотензіяпосилюється деякими факторами, які можуть викликати її навіть за відсутності вегетативної недостатності,особливо коли вони діють у комбінації (наприклад, постільний режим, лихоманка та зниження об'єму циркулюючої крові). У деяких пацієнтів ортостатична гіпотензія посилюється після їди. Нейрогенную ортостатическую гіпотензію спостерігають у всіх вікових групах, вона виникає при дії тих чи інших факторів, що спричиняють падіння артеріального тиску (тривале перебування в положенні стоячи, венепункція).
Синдром постуральної тахікардії- варіант ортостатичної гіпотензії, що характеризується збільшенням ЧСС до 120-170 за хвилину в положенні стоячи. Пацієнти скаржаться на симптоми ортостатичної гіпотензії, такі як погана концентрація уваги та почуття «легкості» у голові, проте ортостатична проба у них негативна (АТ знижується незначно або взагалі не знижується). Супутня гіпервентиляція, що веде до звуження судин головного мозку, частково пояснює цю невідповідність.
Характерні особливості запаморочення при ортостатичній гіпотензії: 1.Анамнез: - Короткочасні (від кількох секунд до кількох хвилин) епізоди несистемного запаморочення після переходу у вертикальне положення; запаморочення зменшується після прийняття положення сидячи чи лежачи; може супроводжуватися непритомністю. - Фактори ризику: літній вік; дегідратація; висока температура довкілля; прийом їжі, багатої на вуглеводи; тривалий постільний режим; прийом деяких лікарських препаратів
2.Клінічні прояви: зниження систолічного АТ на 20 мм рт.ст. і більше при переході у вертикальне положення
3.Патогенез запаморочення при ортостатичній гіпотензії: - багатофакторний; вегетативна недостатність, зниження об'єму циркулюючої крові, вазодилатація, супутня анемія. - Принейрогенних непритомності - рефлекторний механізм
4.Додаткові дослідження: ортостатична проба; варіабельність серцевого ритму; іноді інші дослідження функції вегетативної нервової системи, включаючи пробу з пасивним ортостазом
5.Лікування запаморочення при ортостатичній гіпотензії: - відміна або зниження дози препаратів, що викликають ортостатичну гіпотензію; збільшення споживання солі та рідини; часте дробове харчування; сон з піднятими головою та тулубом; флудрокортизон, мідодрін, препарати еритропоетину. - Навчання пацієнта повільному вставанню; ортостатичні вправи при нейрогенних непритомності
Патогенез запаморочення при ортостатичній гіпотензії
Для підтримкиадекватної перфузії головного мозкуу вертикальному положенні тіла істотне значення мають периферична вазоконстрикція, опосередкована симпатичними нервовими волокнами та церебральною ауторегуляцією. Ефективність обох механізмів знижується із віком; у певних ситуаціях ці механізми можуть порушуватись і в осіб молодого віку. При нейрогенних непритомності зниження артеріального тиску зазвичай розвивається при тривалому знаходженні в положенні стоячи, що пов'язано з депонуванням крові у венах нижніх кінцівок.
Зниження венозного повернення до серця, що виникає при цьому, або інші специфічні тригерні фактори викликають рефлекторне зниження симпатичного тонусу, що призводить до периферичної вазодилатації.
Запаморочення при ортостатичній гіпотензіїпов'язане не з ішемією лабіринту, а з гіпоперфузією всього головного мозку. Це призводить до порушення обробки сенсорних сигналів, що проявляється розладом просторової орієнтації, зниженням рівня уваги та зрештою втратою свідомості.
Фактори, що викликають або посилюють ортостатичну гіпотензію: - Втрата солі, зменшення об'єму циркулюючої крові - Тривалий постільний режим - Гарячка - Підвищена температура довкілля - Гіпервентиляція - Лікарські препарати (діуретики, вазодилататори, антигіпертензивні, дофамінергічні, антихолінергічні) - Анемія - Двосторонній стеноз сонної артерії
Діагностика запаморочення при ортостатичній гіпотензії
Ортостатичну пробу(вимірювання АТ у положенні лежачи, відразу після переходу у вертикальне положення і потім протягом наступних 3 хв) слід виконувати всім літнім пацієнтам із запамороченням, а також усім пацієнтам зі скаргами на ортостатичне запаморочення. Значним вважають зниження систолічного АТ на 20 мм рт.ст. і більш-менш діастолічного АТ на 10 мм рт.ст. и більше. Слід враховувати, що можливі хибнонегативні результати, оскільки іноді ортостатична гіпотензія виникає у певний час, наприклад тільки вранці або тільки після їди.
ПідвищенийАТу спокої не суперечить діагнозу ортостатичної гіпотензії. Навпаки, ортостатическую гіпотензію найчастіше спостерігають у пацієнтів похилого віку, які отримують антигіпертензивні препарати. Більше того, у пацієнтів з вегетативною недостатністю нерідко спостерігається артеріальна гіпертензія в положенні лежачи. Додаткову інформацію можна отримати, оцінюючи під час ортостатичної проби як АТ, а й ЧСС. Фіксована ЧСС свідчить на користь вегетативної недостатності. Розширене дослідження функцій вегетативної нервової системи необхідно у поодиноких випадках.
У пацієнтівз нейрокардіогенними непритомністюпроведення проби з пасивним ортостазом дозволяє виявити схильність доциркуляторного колапсу. При типовому анамнезі (виникнення непритомності або переднепритомного стану при впливі специфічних тригерних факторів) необхідності проведення проби з пасивним ортостазом немає.
Диференціальна діагностика запаморочення при ортостатичній гіпотензії
Діагноз ортостатичного запамороченняможна легко поставити на підставі аналізу анамнезу пацієнта. Його легко відрізнити від позиційного запаморочення, яке виникає при зміні положення голови щодо вектора сили тяжіння, а не зміні положення тіла в просторі. Наприклад, позиційне запаморочення може виникнути, якщо пацієнт сідає зі становища лежачи на спині, але не при вставанні із положення сидячи, якщо голова пацієнта залишається у вертикальному положенні. Крім того, позиційне запаморочення може виникати при переході в положення лежачи на спині, а пов'язане з гіпотензією ортостатії запаморочення при цьому зникає.
Інодіортостатичні симптомиспостерігають і відсутність значного зниження АТ в ортостатичній пробі, наприклад, при гіпервентиляції або синдромі постуральної тахікардії.
Типові провокуючі фактори нейрогенних непритомностей: - Тривале перебування у положенні стоячи - Підвищена температура навколишнього середовища - Почуття страху чи безпорадності - Вид крові чи ін'єкційної голки - Венепункція або інші інвазивні медичні процедури - Раптовий біль - Сечівник
Лікування запаморочення при ортостатичній гіпотензії
Насампереднеобхідновідмінити препарати (або знизити їх дозу), здатні викликати ортостатичну гіпотензію. Не менш важливе значення має збільшення споживання солі (додатково 3-6 г) та рідини (до 3-4 л/добу). Сон зпіднятими на 30-40 ° головою і тулубом дозволяє уникнути артеріальної гіпертензії в положенні лежачи і нічного натрійурезу, запобігаючи таким чином зниження об'єму циркулюючої крові. Ізометричні вправи, що збільшують тонус м'язів ніг, покращують венозне повернення до серця. Ефективне носіння адекватно підібраних еластичних панчох, проте вони часто погано переносяться. Слід уникати гарячих ванн.
Рекомендуютьповільне вставання з ліжка (перехід у положення сидячи на 1 хв, потім повільне вставання). Пацієнтів із поєднанням артеріальної гіпертензії та ортостатичної гіпотензії лікують аналогічним чином, якщо тільки у них немає супутньої серцевої недостатності. Для запобігання гіпертензії в лежачому положенні вони повинні залишатися у вертикальному положенні протягом дня і приймати антигіпертензивні препарати на ніч. При постпрандіальній ортостатичній гіпотензії показані часті їди невеликими порціями з обмеженням кількості вуглеводів, вживання кави. При нейрогенних непритомності необхідне виявлення та усунення тригерних факторів.
Дужеефективнеортостатична тренування: стояння з опорою спиною на стіну зі зведеними разом ногами, розташованими на відстані 15 см від стіни. Вправу слід виконувати 1 раз на день по 20-30 хв щодня протягом 1 місяця. Для пацієнта корисні прості рекомендації, наприклад: «піднімаючись із ліжка, спочатку сядьте, зачекайте хвилину і після цього вставайте».
Лікарська терапіяпоказана при неефективності немедикаментозних методів. Застосовують а1-адреноміметик мідодрін (по 10 мг 2 або 3 рази на день, починаючи з 2,5 мг, слід уникати прийому препарату на ніч) та флудрокортизон (початкова доза 0,1 мг/добу з поступовим збільшенням). Препарати рекомбінантніеритропоетин використовують у пацієнтів з вегетативною недостатністю та супутньою анемією (4000 ОД підшкірно 2 рази на тиждень протягом 6 тижнів). При нейрогенних непритомності рекомендували використання бета-адреноблокаторів, однак у контрольованих дослідженнях їх ефективність не підтвердилася.
- Повернутись до змісту розділу "неврологія"