Заповнення медичної документації
За будь-якого методу оцінка якості медичної допомоги залежить від наявності точної та достовірної інформації, основним джерелом якої є, як правило, медична документація.
За визначенням, наведеним у Великій медичній енциклопедії (1997), медична документація - це система записів, що документують результати діагностичних досліджень, сам діагноз, лікувальні заходи, перебіг та результат захворювання чи травми. Історія хвороби служить основою для подальших (після виписки зі стаціонару) лікарських дій, пов'язаних із реабілітацією хворого, його трудовою діяльністю.
Лікарська документація ґрунтується на наступних принципах, і служить наступним цілям:
1)документування проведених досліджень та їх результатів;
2) підтвердження повноцінної діагностики;
3) документування всіх маніпуляцій, призначень, етапів лікування, проміжних оглядів та ін;
4) підтвердження виконання всіх етапів лікування та необхідних процедур;
5) документування інформування пацієнта;
6) підтвердження проведення необхідних роз'яснень та обговорення лікування від етапу планування до рекомендацій щодо профілактики ускладнень.
Слід пам'ятати, що виправлення, підчистки, наклейки у медичних документах розглядаються як зроблені заднім числом.
Недбале заповнення історії хвороби, стандартні загальні фрази у щоденнику, за якими важко зробити конкретні висновки про перебіг захворювання або ушкодження, підчистки та виправлення, відсутність записів про згоду хворого на оперативне втручання чи складну діагностичну процедуру, про результати огляду запрошеними консультантами та інших суттєвих даних вже саме собою може створитиуявлення про несумлінність та почуття моральної відповідальності при виконанні посадових дій. При цьому немає ваги посилання допитуваного лікаря на службову зайнятість, у зв'язку з якою було можливості повніше заповнити історію хвороби, на нерозбірливий почерк тощо.
Дедалі частіше у вітчизняній літературі обговорюється необхідність отримання поінформованої згоди до того чи іншого втручання. Інформована згода хворого унеможливлює втручання дозволеним ризиком і захищає лікаря від юридичного переслідування.
Медична карта складається з паспортної частини, яка заповнюється в реєстратурі при первинному зверненні пацієнта до поліклініки, та медичної частини, що заповнюється безпосередньо лікарем.
Медична частина.Графа «діагноз» заповнюється лише після повного обстеження хворого. Допускається його подальше уточнення, розширення чи навіть зміна з обов'язковим зазначенням дати. Діагноз має бути розгорнутим, описовим, лише стоматологічним та відповідати міжнародній класифікації стоматологічних хвороб на основі МКХ-10 (третє видання ВООЗ, 1997 р.).
Скаргизаписуються зі слів хворого чи родичів і мають найбільш повно відбивати стоматологічний статус пацієнта.
У графу «перенесені та супутні захворювання»вносяться дані як зі слів пацієнта, на що необхідно зробити посилання, так і відомості з історій хвороби (консультативні висновки, довідки, листки непрацездатності).
У графі «розвиток справжнього захворювання»вказується час появи перших ознак захворювання, їх причини, динаміка розвитку, лікування та його результати.
При описі результатів зовнішнього оглядузвертають увагу на конфігурацію особи, колір шкірних покривів, стан області скронево-нижньощелепного суглоба, піднижньощелепних та привушних слинних залоз, регіонарних лімфатичних вузлів, враховують характеристики відкривання рота.
Огляд ротової порожнинипочинають зі стану твердих тканин зубів, їх стан відзначають у зубній формулі. Відповідно до рішення Ради стоматологічної асоціації України з 2000 року повсюдно вводиться зубна формула, прийнята ВООЗ:
для постійного прикусу
для молочного прикусу
У зубній формулі відбивається наявність каріозних порожнин, коріння, ортопедичних конструкцій, стан пародонту, ступінь рухливості зубів, ступінь атрофії альвеолярних відростків та ін.
Тип взаємин зубних рядів записують у графі «прикус», який може бути ортогнатичним, патологічним чи аномальним.
За даними візуального обстеження описується стан слизової оболонки ротової порожнини.
У графу«дані рентгенологічних та лабораторних досліджень»заносяться результати клінічних та інших аналізів, описуються рентгенограми.
При кожному зверненні пацієнта та проведенні лікувальних заходів розбірливо і докладно ведеться «щоденник», що відображає скарги хворого на момент звернення, об'єктивний статус і перелік лікувально-профілактичних заходів. Завершують записи відміткою про обсяг виконаної роботи, виражений в умовних одиницях трудомісткості (УЄТ), прізвищем та підписом лікаря.
У кожному лікувальному закладі може заповнюватись лише одна медична карта, в якій роблять записи всі фахівці, щоб зберегти наступність при лікуванні хворого.
Медична карта стоматологічного хворого є юридичним документом, що не видається наруки пацієнтам зберігається в реєстратурі 5 років, а потім здається до архіву з терміном зберігання 75 років.
Недооцінка важливості повноти та грамотності оформлення медичної документації, а також недооцінка можливого настання відповідальності за неналежне надання медичної допомоги є одним із моментів, що лежать в основі недобросовісного ставлення до виконання професійних обов'язків медичних працівників.
Звіт про роботу в поліклініці:
Складання звіту про роботу в поліклініці полягає у заповненні листка щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога хірурга (форми № 037/у-38).