Застосування актовегіну в лікуванні діабетичної полінейропатії
Неухильне зростання захворюваності на цукровий діабет (ЦД) у всьому світі стимулює розвиток сучасних медичних технологій, що сприяють кращому контролю рівня глюкози у хворих та збільшення тривалості їхнього життя. Оборотною стороною цього процесу є збільшення тяжкості ускладнень цукрового діабету, чимала частка якого належить діабетичній полінейропатії.
Діабетична полінейропатія визначається наявністю симптомів, що свідчать про поразку периферичного відділу нервової системи у осіб із ЦД, з урахуванням виключення інших причин полінейропатії. Вона може виявлятися ознаками ураження як соматичної, і вегетативної нервової системи. При цьому різноманітність їх поєднань настільки велика, що це викликає певні труднощі із класифікацією діабетичної полінейропатії. В даний час в європейських країнах найчастіше застосовується класифікація, запропонована Thomas P. K. та пізніше модифікована. Вона включає три основні форми: гостру, генералізовану симетричну полінейропатію та координаційні, або мультифокальні нейропатії.
Найчастіше у клінічній практиці зустрічається дистальна симетрична сенсомоторна полінейропатія (ДПН) як варіант генералізованої симетричної полінейропатії.
Поширеність і прогностичне значення дпн Останнім часом з'являється все більше свідчень набагато більшої поширеності ДПН, ніж це вважалося раніше. Так, дослідження, проведені у ФРН [1], зафіксували ознаки ДПН у 28% пацієнтів з діагностованим ЦД, у 13,0% пацієнтів з порушеною толерантністю до глюкози, у 11,3% осіб з порушеною глікемією натще та у 7,4% в осіб із нормальною толерантністю до глюкози. За українськими даними [2], ДПН виявляється майже у 50% пацієнтів із ЦД. Настількивисокі цифри, порівняно з європейськими даними, пов'язані, очевидно, з недостатнім рівнем ранньої діагностики та лікування, а також переважанням важкої ДПН.
Найбільш значущими етіологічними факторами розвитку ДПН є тривалість та тяжкість ЦД, недостатній глікемічний контроль, ожиріння, артеріальна гіпертензія, вік, куріння, недостатність інсуліну та дисліпідемія [3]. Опубліковано дані про те, що такі діагностичні параметри ДПН, як швидкість поширення збудження по нерву та поріг вібраційної чутливості нарівні з альбумінурією, можуть бути маркером смертності у хворих на ЦД [4, 5]. У дослідженні DIAD [6] було показано, що сенсорні дефіцити та нейропатичний біль були незалежними предикторами серцевої смерті чи нефатального інфаркту міокарда. Підвищений поріг вібраційної чутливості (25 В, хоча б на одній стопі) також прогнозує розвиток нейропатичної виразки стопи, що є однією з найбільш поширених причин для госпіталізацій та ампутацій ніг у хворих на ЦД [7].
Механізми розвитку діабетичної ДПН дуже різноманітні, але з тих пір, як було доведено, що при ЦД розвивається ендоневральний судинний дефіцит, що призводить до подальшої ішемії та гіпоксії, генерації активних форм кисню (оксидантного стресу), судинний компонент розвитку даного ускладнення визнається одним з [8]. Варто зауважити, що механізми розвитку діабетичної енцефалопатії також пов'язані з метаболічними порушеннями та вторинною судинною патологією, причому в цьому випадку велике значення має не тільки ураження мікроциркуляційних судин, але й розвиток процесу раннього атеросклеротичного ураження великих церебральних судин [9,10].
Патогенетична терапія.Актовегін
В якостіпатогенетичної терапії у хворих використовуються антиоксидантні препарати та препарати тіаміну, які, нормалізуючи метаболічні процеси, покращують реологічні властивості крові, а отже кровотік у системі мікроциркуляції [11, 12, 13]. Призначення цих препаратів є традиційним для сучасної медицини та накопичено великий досвід їх використання при ДПН.
В останні роки великий інтерес викликає використання Актовегіну для лікування пізніх ускладнень ЦД. Актовегін - депротеїнізований гемодіалізат, отриманий шляхом багатоступінчастої ультрафільтрації. До його складу входять лише фізіологічні компоненти:
Актовегін не містить білків та інших домішок, що пояснює його хорошу переносимість. Препарат широко застосовується протягом цілого ряду років, і за цей час не було зареєстровано жодних побічних явищ, пов'язаних з імунною відповіддю на введення препарату. Тести на токсичність, проведені на мишах та інших тварин, показали, що при внутрішньовенному введенні гострий токсичний ефект настає при перевищенні максимального терапевтичного дозування більш ніж у 50 разів.
Ефективність Актовегіна обумовлена його різноспрямованою дією. Препарат має антигіпоксичну дію (покращує транспорт глюкози та кисню, запобігає розвитку ацидозу всередині клітини, збільшує синтез АТФ); антиоксидантна дія (збільшує активність супероксиддисмутази, нейтралізує активні форми кисню); комплекснеметаболічний (покращує роботу внутрішньоклітинних ферментних систем, опосередковано сприяє збільшенню білоксинтезуючої функції клітин, має імуномодулюючу дію). Актовегін також сприяє процесам репарації та регенерації та прискорює реваскуляризацію зон ішемії.
Експериментальна база З експериментальних робіт відомо, що Актовегін має інсуліноподібну активність [14], вплив його на обмін глюкози починається через 5 хвилин після внутрішньовенного введення і пік дії виявляється через 120 хвилин. За рахунок того, що Актовегін модулює активність внутрішньоклітинного перенесення глюкози [15] відбувається активізація ліполізу.
Також нещодавно лабораторними дослідженнями з використанням нейрональних клітин було показано (М. Elmlinger і співавт., Друк), що Актовегін збільшує кількість нейронів, загальна кількість їх синаптичних зв'язків, пригнічує апоптоз і зменшує явища окислювального стресу в нейронах. У щурів з індукованим діабетом після застосування Актовегіну було відзначено значне покращення тестів, що характеризують нервову провідність, а також результати цитологічного аналізу інтраепідермальної щільності нервових волокон. Ці та подібні дослідження доводять, що покращення перебігу експериментальної діабетичної нейропатії відбувається в результаті антиапоптотичної дії Актовегіну, і тим самим забезпечують логічне обґрунтування клінічного застосування препарату.
Клінічні дослідження З Актовегіном проведено чимало клінічних досліджень. Так, W. Jansen та E. Beck продемонстрували у подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні покращення стану у більшості з 70 пацієнтів з діабетичною полінейропатією через 8 тижнів після початку лікування [16]. При цьому наголошувалося, щооптимальний ефект досягався через 16 тижнів терапії Актовегіном.
У роботі Яворської В. А. та співавт. [17] в рамках відкритого дослідження застосовували Актовегін для лікування ДПН у 24 хворих з ЦД 1 та 2 типів у вигляді щоденних інфузій протягом 20 днів. Відзначено покращення клінічного стану хворих: зменшився больовий синдром, підвищилася чутливість та сухожильні рефлекси, збільшилася сила м'язів.
Застосування Актовегіна в комплексному лікуванні 33 хворих із синдромом діабетичної стопи різного ступеня тяжкості показало, що приєднання препарату до традиційного лікування сприяло швидкому усуванню больового синдрому та прискоренню процесів грануляції та епітелізації виразкових дефектів з їх загоєнням [18].
У дослідженні Ф. Е. Моргоєва та співавт. вивчено ефективність внутрішньовенної монотерапії Актовегіном хворих на ЦД 2 типу. Проведене дослідження показало, що лікування Актовегіном, зменшуючи вираженість оксидативного стресу та покращуючи стан системи мікроциркуляції, призводить до регресу клінічних проявів ДПН (позитивної та негативної невропатичної симптоматики), що підтверджується поліпшенням об'єктивних показників функціонального стану периферичних нервів (ЕМГ та кількіс).
Первинними кінцевими точками дослідження було визначено такі показники, як шкала «Загальний бал симптомів» TSS (Total Symptom Score) та поріг вібраційної чутливості. Як вторинну кінцеву точку було обрано комбіновану шкалу симптомів невропатії нижніх кінцівок (NIS-LL, Neuropathy Impairment Score of Lower Limbs). Також визначалися якість життя за допомогою опитувальника SF-36 (друга версія, валідизована мовою країни, де проводилося дослідження), поріг вібраційної чутливості та ін.
Наприкінці періоду дослідження симптоми ДПН (біль, печіння, парестезії, оніміння), що кількісно оцінюються за допомогою шкали TSS, достовірно зменшилися порівняно з плацебо (p 1 ). Порівняння співвідношення «витрати-ефективність» при лікуванні ДПН тіоктовою кислотою та Актовегіном показало економічну перевагу призначення тіоктової кислоти при короткочасній терапії (21 день). Проте за тривалої терапії (5-6 місяців) використання Актовегіна виявилося більш економічним.
Таким чином Актовегін є препаратом доведеної терапевтичної дії при ДПН. В даний час немає достатніх даних, які демонструють фармакоекономічні переваги застосування Актовегіну при цій патології. Ця ситуація, безумовно, потребує продовження досліджень та розробки економічно обґрунтованих стандартів лікування діабетичної полінейропатії.
ЛІТЕРАТУРА