Застосування техніки сегментарних дуг
Принципи лікування технікою сегментарних дуг були описані в розділі 10, а більш специфічні показання до вирівнювання і закриття проміжків представлені в розділах 16 і 17. Основна ідея полягає у створенні стабільного опорного блоку, що складається з декількох жорстко з'єднаних зубів, що імітує єдиний великий багато також у використанні даної опорної частини для забезпечення чітко контрольованих сил на зуби, що переміщуються. Крім використання цієї техніки для інтрузії вона також корисна для контролю величини сил при закритті проміжків (рис. 21-23). Це ще важливіше для пацієнтів із пародонтальними захворюваннями, ніж для пацієнтів зі здоровим пародонтом, оскільки площа ПДС, на яку поширюється сила, у них менша.
У нормальному ортодонтичному лікуванні зростання важливе навіть для пацієнтів з аномаліями класу I та нормальним щелепним співвідношенням, оскільки більшість варіантів механотерапії мають екструзійний компонент. У молодих пацієнтів вибір між інтрузією та екструзією для корекції глибокого прикусу та вирівнювання надмірної оклюзійної кривої Шпеї часто може бути зроблено на користь екструзії, оскільки вона компенсуватиметься за рахунок вертикального зростання. У дорослих часто вибирають інтрузію, яка може бути досягнута лише за допомогою механіки сегментарних дуг.
Мал. 21 -22. А—С — у цієї молодої людини верхній лівий центральний різець після перелому внаслідок травми анкілозувався, що перешкоджало проведенню повного ортодонтичного лікування. D і E - після початкового вирівнювання верхнього зубного ряду коронка анкілозованого зуба була зрізана, кореневий канал запломбований пастою на основі гідроксиду кальцію і ясна над коренем була вшита. До дуги була підв'язана фасетка, іортодонтичне лікування було продовжено. F та G - через 3 міс. була проведена гінгівопластика в області центрального різця, і ортодонтичне лікування було закінчено протягом року. H та I – після закінчення лікування був використаний ретейнер зі штучним зубом до закінчення вертикального росту (близько 19 років), коли буде проведена імплантація. Резорбція кореня центрального різця відбудеться протягом наступних 2-3 років. При цьому резорбції альвеолярної кістки не буде спостерігатися, що збереже її в достатньому обсязі до імплантації.
Мал. 21-23. Ортодонтичне лікування чоловіка із сильною атрофією кістки внаслідок захворювання пародонту. А - вид обличчя та оклюзії (В) після попереднього пародонтологічного лікування. С - оклюзійний вид верхнього зубного ряду демонструє використання приклеєної шини для посилення бічної опорної частини та контролю екструзії жувальних зубів у процесі інтрузії різців. D - для інтрузії різців на верхньому і нижньому зубних рядах використовувалися допоміжні депресійні дуги Burstone, тоді як особливу увагу приділяли підтримці адекватної гігієни. E - оклюзійні співвідношення на заключному етапі ортодонтичного лікування при встановленій верхньощелепній оклюзійній шині (F), яка продовжує використовуватися для інтрузії верхніх різців. G - після закінчення лікування різці були з'єднані шиною з лінгвальної сторони. При такому ступені втрати кісткової тканини потрібна постійна фіксація. H - оклюзія та особа (I) пацієнта після лікування. (Знімки надані Dr. В. Meisen.)
Інтрузія.
Необхідна для забезпечення інтрузії механотерапія у дорослих не відрізняється від методів, що використовуються при лікуванні підлітків, описаних у розділах 10 та 16. У пацієнтів із захворюваннями пародонту дуже складно отриматибажану опору, тому ретельна стабілізація опорних сегментів має особливе значення. З практичної точки зору це означає використання припаяних лінгвальних дуг для створення опори (рис. 21-23). При лікуванні дорослих зазвичай використовуються депресійні дуги Burstone або (менш часто) ютіліті-дуги Ricketts, які мають довгі відрізки між стабільними бічними сегментами та переднім сегментом, де потрібна інтрузія. Тут важливим є використання вкрай легких сил, оскільки надмірне зусилля здатне призвести до екструзії бічних зубів, а не до бажаної інтрузії передніх зубів. Важливу роль відіграє точка кріплення інтрузійної дуги до переднього сегмента, оскільки це впливає на ступінь вестибулярного або орального нахилу переднього сегмента в процесі інтрузії (див. Розділ 10).
Мал. 21-24. А - гістологічний препарат нижнього першого премоляра собаки після екструзії та невеликого вестибулярного нахилу, проведених за 12 тижнів, потім інтрузії протягом 16 тижнів. Протягом 3 днів перед приспанням тварини ортодонтичне зусилля не застосовувалося. У процесі лікування підтримувалася гігієна ротової порожнини. Щільна епітеліальна тканина видно в місці апікального проникнення епітелію внаслідок інтрузії(А).В - вид альвеолярного відростка при великому збільшенні. Зверніть увагу на формування нової кістки(В)на гребені альвеолярного відростка, що відбувається в процесі екструзії, а також на резорбцію кістки в результаті інтрузії тільки з боку ПДС на альвеолярному гребені (С), причому зменшення висоти відростка не спостерігається. (Знімки надані Dr. B.Meisen.)
Однією з потенційних проблем інтрузійного зубного переміщення у пацієнтів із захворюваннями пародонту є перспектива поглиблення періодонтальних кишень увнаслідок такого лікування. В ідеальному випадку інтрузія зубів повинна призвести до зворотного прикріплення періодонтальних волокон, але немає підстав очікувати справжнього прикріплення у відповідь на ортодонтичне лікування. Натомість відбувається утворення щільної епітеліальної тканини, так що положення ясен щодо коронки покращується, а глибина пародонтальної кишені не збільшується. На гістологічних препаратах, взятих у піддослідних тварин, видно відносну інвагінацію епітелію, проте при щільній області контакту це не може бути досліджено (див. рис. 21-24). Можна не погодитися з тим, що це ставить пацієнта під загрозу швидкого руйнування пародонтального, якщо буде допущена поява запалення. Безперечно, без належного контролю запалення починати інтрузію не слід. З іншого боку, клінічний досвід показує, що при гарній гігієні ротової порожнини можна зберегти зуби, виліковані таким способом, а також поліпшити зубну естетику та функціонування після інтрузії 23 .
Важливим фактором прогнозу для зубів із пародонтологічними проблемами є співвідношення довжини клінічної коронки та кореня. Тому при ортодонтичному лікуванні лікар завжди повинен намагатися провести зменшення висоти коронок подовжених різців (особливо нижніх) як альтернативу інтрузії, оскільки це полегшить ортодонтичне вирівнювання та покращить пародонтологічну прогноз.
Закриття проміжків
На відміну від вирівнювання по вертикалі для корекції сагітальних невідповідностей у дорослих може використовуватися безперервна дута, але застосування техніки сегментарних дуг тут також має окремі переваги. При закритті проміжків у дорослих можна дати ті ж рекомендації, що й у підлітків (див. розділ 17), лише з двома винятками:
1.Не слід сподіватися, що дорослий пацієнт зможе носити лицьову дугу практично постійно, що необхідне забезпечення ефективного зубного переміщення, тому застосування прямої внеротовой тяги закриття екстракційного простору непрактично. З тієї ж причини лицьова дуга для контролю опорної частини, мабуть, менш надійна, ніж у молодих пацієнтів, і тут необхідно шукати інші методи контролю опорної частини. Найбільш ефективним є створення бічних стабілізуючих сегментів з лінгвальними дугами і вестибулярними стабілізуючими дугами тієї ж конфігурації, яка необхідна для вирівнювання за допомогою інтрузії.
Крім того, для зменшення навантаження на опорну частину та збереження якомога легших сил може знадобитися двоетапне закриття проміжків за допомогою механіки без тертя. Сегментарні петлі, що закривають, для ретракції ікол не забезпечують адекватного вертикального контролю ікол (див. глави 10 і 17), і тому у разі їх використання важливо, щоб пацієнт перебував під ретельним наглядом. На щастя, дорослі частіше відвідувають лікаря, ніж багато підлітків.
2. Старі екстракційні проміжки у дорослих становлять певну проблему в ортодонтичному лікуванні. У молодих пацієнтів будь-який екстракційний проміжок є свіжим і може бути закритий без будь-яких складнощів. У дорослих закриття проміжку дома зуба, втраченого багато років тому, може бути швидким і передбачуваним. У такій ситуації, замість закриття проміжку, краще порекомендувати заміщення дефекту за рахунок протезування.