Жировий гепатоз (стеатоз печінки, жирова печінка)

Етіологія. Жирова печінка спостерігається як вторинне метаболічне порушення при багатьох інтоксикаціях, незбалансованому харчуванні чи ендогенних метаболічних розладах. Основними причинами жирового гепатозу є такі:

Зловживання алкоголем є найважливішим етіологічним фактором ожиріння печінки, причому вираженість ожиріння залежить від кількості алкоголю і тривалості його вживання.
Цукровий діабет, що виник у похилому віці та поєднується з ожирінням, часто призводить до жирового гепатозу. Адекватне лікування може сприяти зворотному розвитку ураження печінки.
Ожиріння закономірно викликає посилене відкладення жиру печінки. З нормалізацією маси тіла ці зміни зникають.
Синдром Кушинга, мікседема, тиреотоксикоз, акромегалія та лікування глюкокортикоїдами сприяють розвитку жирового гепатозу.
Незбалансоване харчування, особливо білкова недостатність, часто спричиняють жировий гепатоз.
Хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються порушеннями всмоктування, особливо хронічний панкреатит, виразковий коліт, а також кишкове шунтування, резекція кишківника можуть сприяти жировому переродженню печінки.
Хронічні захворювання, що виснажують, такі як рак, а також застійна недостатність серця, легеневі захворювання, хронічна дихальна недостатність супроводжуються жировим гепатозом. Є. М. Тареєв (1948) перший із вітчизняних клініцистів докладно описав жирову дистрофію печінки при важких гнійних процесах.
Жирова дистрофія печінки розвивається при ішемічній хворобі серця, гіпертонічній.хвороби, пізній шкірній порфірії, псоріазі, подагрі, хронічних інфекційних захворюваннях, колагенозах.
Гепатотоксичні речовини (галоїдовані вуглеводні), а також багато лікарських засобів можуть викликати жирову дистрофію печінки.

Ліпідози - своєрідна форма жирової дистрофії печінки, обумовлена спадковим дефіцитом ферментів, що здійснюють метаболізм певних типів ліпідів. Спадкові ліпідози позначають за назвами ліпідів, що накопичуються в клітинах: цереброзид-ліпідоз (хвороба Гоше), сфінгомієліноз (хвороба Німана-Піка), гангліозидліпідоз. Накопичення ліпідів у печінці є одним із постійних проявів багатьох ферментопатій, у тому числі обумовлених дефіцитом ферментів, що регулюють обмін інших сполук, а не лише ліпідів (тирозинемія, вроджена непереносимість фруктози, І тип глюкогенозу).

Патогенез. У розвитку жирової дистрофії печінки розрізняю, два патогенетичні фактори.

Морфологічна характеристика. Прийнято виділяти різні форми жирової дистрофії печінки залежно від величини жирових крапель та їхньої локалізації. Усередині печінкової клітини жирові краплі можуть розташовуватися перисинусоїдально або перибіліарно (фізіологічне ожиріння) та дифузно. Форма відкладення жиру в часточці залежить від стану жирового обміну в центральних та периферичних функціональних полях печінкової клітини. Н. Thaler (1982) виділяє чотири форми жирової дистрофії:

осередкову дисеміновану, що не проявляється клінічно;
виражену дисеміновану;
зональну (у різних відділах часточки);
дифузну (про мікровезикулярний стеатоз нижче).

При гістохімічному дослідженні пунктатів хворих на жировий гепатоз піронінофільнийматеріал (РНК) міститься у ділянках цитоплазми, що оточують жирові вакуолі. ШІК-позитивні гранули глікогену, що зникають після обробки діастазою, також знаходяться між краплями жиру, у клітинах з великими жировими вакуолями ці гранули помітні лише у вузькій периферичній зоні цитоплазми. Активність окисних ферментів встановлена лише в зоні цитоплазми, що оточує жирові вакуолі.

Клінічна картина. Захворювання зустрічається значно частіше у чоловіків. Серед хворих, що спостерігалися нами, жировою дистрофією чоловіків було в 2,7 разу більше, ніж жінок. Найчастіше захворювання діагностується в середньому та літньому віці.

Симптоматика жирового гепатозу зазвичай бідна, в більшості випадків тотожна неспецифічному реактивному та хронічному персистуючому гепатиту. Клінічні прояви жирового гепатозу обмежуються незначним чи помірним збільшенням печінки, яка іноді буває чутливою при пальпації. Функціональні проби печінки зазвичай нормальні. Тільки у випадках гострого жирового гепатозу при вагітності або синдромі Рейя може розгортатися картина печінкової недостатності з енцефалопатією.

Функціональний стан печінки. Функціональні порушення печінки незначні і не вловлюються звичайними біохімічними пробами. Характерні уробіліногенурія, уповільнена ретенція бромсульфалеїну, гіпертригліцеридемія. Активність АлАТ трохи підвищена або нормальна, ГГТП часто підвищена, особливо при алкогольній жировій печінці. У третини хворих відзначається зміна тимолової проби, підвищення α2-, α3- та глобулінів.

Діагноз. Жирова дистрофія печінки добре діагностується при УЗД та КТ печінки. Анамнез та встановлення причин метаболічних порушень поряд з пальпаторно визначеною гепатомегалієюу більшості випадків дозволяють запідозрити жирову дистрофію печінки. Порушення глікемічного профілю, тригліцеридемія, підвищення вмісту холестерину надають суттєву допомогу у діагностиці. Пункційна біопсія печінки необхідна для розмежування жирового гепатозу та хронічного персистуючого та неспецифічного реактивного гепатиту, гранулематозу.

Прогноз при неускладненій жировій дистрофії сприятливий. Через кілька тижнів після усунення причин патологічний відкладення жиру з печінки зникає. Працездатність зазвичай збережена. Різко виражена жирова дистрофія печінки знижує стійкість хворих до інфекцій, оперативних втручань, наркозу. При продовженні впливу гепатотоксичних факторів (алкоголь, гіперліпідемія, метаболічні порушення) можливе прогресування запальних змін з розвитком хронічного гепатиту та мікронодулярного цирозу печінки.

Лікування. Режим для хворих на жировий гепатоз не передбачає обмеження фізичних навантажень. Легкі фізичні вправи збільшують енергетичні витрати та ведуть до зменшення жирової дистрофії печінки. Працездатність хворих із неускладненою жировою дистрофією зазвичай збережена. Необхідно насамперед виключення факторів, що викликають жировий гепатоз.

Ліпотропні засоби - це ліки, дія яких спрямована на ліквідацію жирової інфільтрації печінки: вітамін В12, фолієва кислота, вітамін Вб, ліпоєва кислота, екстракти та гідролізати печінки, есенціалі.

Вітамін B12 вводять внутрішньом'язово у дозі 100-200 мкг. Курс лікування – 30 днів.
Фолієва кислота в дозі 15 мг на добу особливо показана при алкогольній жировій дистрофії печінки, що супроводжується мегалобластною анемією.
Липоєва кислота призначається за0,025 3 рази на день, курс лікування 30-40 днів. Рекомендуються повторні курси 1-2 рази на рік.
Прогепар, сирепар – печінкові гідролізати – вводяться в дозі 5 мл/добу внутрішньом'язово. Тривалість курсу лікування – 20-40 днів.
Есенціале - найбільш ефективний з ліотропних препаратів. Він нормалізує жировий обмін завдяки дії есенціальних фосфоліпідів, що входять до його складу.
Препарат есенціале-форте призначають по 1-2 капсули 3 рази на день перед їжею або під час їжі у поєднанні з внутрішньовенним введенням 2-4 ампул есенціале по 5 мл (1 ампула містить 250 мг есенціальних фосфоліпідів). Курс лікування 20-40 днів.
Легалон - мембраностабілізуючий препарат, що гальмує перекисне окислення ліпідів у мембранах печінкової клітини, призначається по 1-2 таблетки 3 рази на день протягом 2-3 місяців.
Ліпофарм (до 6 драже на добу) та ліпостабіл (3 капсули на добу) показані хворим на жировий гепатоз з вираженими порушеннями жирового обміну (гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, гіперліпопротеїнемія).

Мікровезикулярний стеатоз

Мікровезикулярний стеатоз слід виділити особливо, це рідкісна патологія, що є важким, нерідко загрозливим для життя хворого на ураження печінки. Гістологічна картина має характерні особливості: гепатоцити збільшені в розмірах, їх цитоплазма світла, виявляються характерно забарвлені мікровікули. При ультраструктурному дослідженні виявляються значні ушкодження мітохондрій.

Етіологія захворювання різна, найчастіше – гостра жирова печінка вагітних, синдром Рейя. Крім того, мікровезикулярний стеатоз може бути результатом дії ліків, наприклад, при застосуванні високих доз тетрацикліну внутрішньовенно, особливо у вагітних.

Мікровезикулярний стеатозспостерігається також при різних інфекційних захворюваннях (жовта лихоманка, HDV-гепатит), порушення ліпідного обміну, алкоголізм [Thaler Н., 1988]. Є окремі спостереження потужного мікровезикулярного стеатозу при хворобі Вільсона-Коновалова.