Жовтяниця Жовтяниця
Жовтяниця — жовте фарбування шкіри та слизових оболонок, пов'язане з накопиченням у них білірубіну внаслідок гіпербілірубінемії. Виникнення жовтяниці завжди пов'язане із порушенням обміну білірубіну.
Основне джерело білірубіну – гемоглобін. Він перетворюється на білірубін у клітинах ретикуло-гістіоцитарної системи, головним чином у печінці, селезінці, кістковому мозку. За добу розпадається приблизно 1% еритроцитів і їх гемоглобіну утворюється 10-300 мг білірубіну. Приблизно 20% білірубіну утворюється не з гемоглобіну зрілих еритроцитів, а з інших речовин, що містять гему, - цей білірубін називається шунтовим або раннім. Він утворюється з гемоглобіну еритробластів, що розпадаються в кістковому мозку, незрілих ретикулоцитів, з міоглобіну, тканинних цитохромів, каталаз, триптофанпіролази печінки.
Утворений білірубін надходить у кров. Так як він нерозчинний у воді при фізіологічному рН крові, для транспортування в крові він зв'язується з носієм - головним чином альбуміном.
Печінка виконує три найважливіші функції в обміні білірубіну: захоплення білірубіну з крові гепатоцитами, зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою та виділення пов'язаного (кон'югованого) білірубіну з гепатоцитів у жовчні капіляри. Перенесення білірубіну з плазми в гепатоцит відбувається у печінкових синусоїдах. Вільний (непрямий, некон'югований) білірубін відщеплюється від альбуміну в цитоплазмовій мембрані, внутрішньоклітинні протеїни гепатоциту захоплюють білірубін і прискорюють його перенесення до гепатоциту.
Вступивши в гепатоцит, непрямий (некон'югований) білірубін переноситься в мембрани ендоплазматичної мережі, де зв'язується з глюкуроновою кислотою під впливом ферменту УДФ-глюкуронілтрансферази. З'єднання білірубіну з глюкуроновою кислотою робить йогорозчинним у воді, що уможливлює перехід його в жовч, фільтрацію в нирках і забезпечує швидку (пряму) реакцію з діазореактивом (прямий, кон'югований, пов'язаний білірубін). Існує два типи кон'югованого білірубіну: диглюкуронід і моноглюкуронід (на 1 молекулу білірубіну припадають відповідно 2 або 1 молекули глюкуронової кислоти).
Далі білірубін виділяється з печінки в жовч за допомогою цитоплазматичних мембран біліарного полюса гепатоциту, лізосом та апарату Гольджі. Екскреція білірубіну з гепатоциту в жовч знаходиться під контролем гормонів гіпофіза та щитовидної залози. Білірубін в жовчі входить до складу макромолекулярних агрегатів (міцел), що складаються з холестерину, фосфоліпідів, жовчних кислот і незначної кількості білка.
Білірубін надходить у кишечник і під дією бактеріальних дегідрогеназ перетворюється на уробіліногенові тіла: о-уро-біліноген, /-уробіліноген, та /-уробіліноген (стеркобіліноген). Основна кількість уробіліногену з кишечника виділяється з калом у вигляді стеркобіліногену, що на повітрі перетворюється на стеркобілін. Частина уробіліногену всмоктується через стінку кишечника і потрапляє у ворітну вену, потім у печінку, де розщеплюється. Частина уробіліногену з крові надходить у нирки і виділяється у вигляді уробіліну із сечею.
Видима жовтяниця з'являється при білірубінемії 34 мкмоль/л. Перш за все жовтяниця з'являється на склерах, на небі та під язиком. Під час огляду можна розрізнити такі відтінки жовтяниці:
• оранжево-червоний (гіТс1егі$) або шафраново-жовтий при печінковій (паренхіматозній) жовтяниці;
• лимонно-жовтий (ЯаутйЛегш) при надпечінковій (гемолітичній жовтяниці);
• зелений (уекНпкЛепк) при підпечінковій (механічній) жовтяниці;
• темно-оливковий (ю1:егште1а$)при дуже тривалому холестазі.
Слід пам'ятати про хибну жовтяницю внаслідок порушення обміну каротину та відкладення його в шкірі (при цукровому діабеті, гіпотиреозі, надмірному вживанні моркви, апельсинів), а також жовте фарбування шкіри за рахунок акрихіну, риванолу. У цих випадках немає жовтяничності склер, а жовтими стають переважно долоні та підошви.
Виділяють такі види жовтяниці:
1. Надпечінкова (гемолітична).
2. Печінкова (паренхіматозна).
3. Підпечінкова (механічна).
При надпечінковій жовтяниці первинно уражається еритропоетична система, мають місце підвищений розпад еритроцитів, гіперпродукція білірубіну та недостатнє захоплення його печінкою.
При печінковій жовтяниці патологічний процес локалізується в гепатоцитах, холангіолах, є ізольоване або комбіноване порушення захоплення, кон'югації та екскреції білірубіну з клітин печінки.
При підпечінковій жовтяниці патологічний процес локалізується у позапечінкових жовчних протоках, порушується виділення білірубіну через жовчні протоки з надходженням його до
кров, а також є зниження екскреції пігменту гепатоцитів.
Надпечінкова (гемолітична) жовтяниця
Надпечінкова жовтяниця обумовлена надмірним утворенням білірубіну, що перевищує здатність печінки до його виведення. Печінка здатна метаболізувати і виділяти в жовч білірубін у кількості, що в 3-4 рази перевищує його продукцію в нормальних умовах. При перевищенні здатності печінки метаболізувати весь білірубін розвивається надпечінкова жовтяниця. При цьому, незважаючи на те, що печінка метаболізує білірубіну більше, ніж у нормі, вся надмірна його кількість з крові не може бути видалена, у крові підвищується рівень вільного (не-кон'югованого) білірубіну.
Основні риси надпечінкової (гемолітичної) жовтяниці:
• жовтушність склер та шкіри, як правило, помірна, має лимонно-жовтий відтінок;
• одночасно є блідість шкіри (через анемію);
• свербіж шкіри та розчіси тіла відсутні;
• болі в печінці виникають рідко, зазвичай тільки при калькульозі жовчного міхура;
• збільшення печінки, як правило, незначне;
• значне збільшення селезінки при хронічному перебігу процесу;
• анемія різного ступеня виразності;
• виражений рета^лоцитоз у периферичній крові;
• зниження осмотичної стійкості еритроцитів;
• гіпербілірубінемія рідко перевищує 85.5 мкмоль/л, переважає непрямий (незв'язаний, некон'югований) білірубін;
• спостерігається плейохромія (різке забарвлення у темний колір) калу за рахунок великої кількості стеркобіліну;
• при хронічному гемолізі розвивається калькульоз жовчовивідних шляхів, що може виявлятися жовчною колікою.
• пункційна біопсія виявляє вторинний гемосидероз печінки;
• тривалість життя еритроцитів укорочена (за даними досліджень із 51Сг).
Основні причини виникнення надпечінкової жовтяниці та діагностика захворювань, що її викликають, викладені в гол. "Гемолітична анемія".
Печінкова (паренхіматозна) жовтяниця
В основі печінкової жовтяниці лежить пошкодження гепатоцитів, жовчних капілярів, порушення захоплення, кон'югації та екскреції білірубіну клітинами печінки, а також його регургітація (зворотне надходження до крові). В даний час в залежності від рівня, на якому відбуваються порушення метаболізму і транспорту білірубіну, печінкову жовтяницю поділяють на гепато-целюлярну іпостгепатоцелюлярну, а гепатоцелюлярну додатково на премікросомальну, мікросомальну та пост-мікросомальну.
В основі премікросомальної жовтяниці лежить порушення захоплення білірубіну гепатоцитом, утруднене відщеплення його від альбуміну та порушення сполуки з цитоплазматичними протеїназами.
У патогенезі мікросомальної жовтяниці провідну роль грає порушення кон'югації білірубіну з глюкуроновою кислотою в гладкій цитоплазматичній мережі, внаслідок чого в крові наростає рівень вільного (непрямого, некон'югованого) білірубіну.
Постмікросомальна гепатоцелюлярна жовтяниця виникає найчастіше. Первинною її патогенетичною ланкою є порушення екскреції пов'язаного білірубіну в жовч і надходження його з гепатоциту в кров, внаслідок цього в крові наростає фракція пов'язаного (прямого, кон'югованого) білірубіну. При цьому може придушуватись і захоплення білірубіну та його транспорт, тому можливе одночасне підвищення та некон'югованого білірубіну.
Постгепатоцелюлярна печінкова жовтяниця спостерігається при внутрішньопечінковому холестазі. Її первинна патогенетична ланка - повернення пов'язаного білірубіну в кров із внутрішньопечінкових жовчних ходів.
Найбільш часті причини печінкової жовтяниці представлені у табл. 65.
Діагностика зазначених захворювань викладено у відповідних розділах.
Основні риси печінкової (паренхіматозної) жовтяниці:
• жовтяниця має червонуватий відтінок (гітс^епв);
• нерідко (при хронічному гепатиті та цирозі печінки) є малі печінкові ознаки (пальмарна еритема, гінекомастія, атрофія яєчок, судинні зірочки, карміново-червоні губи);
Табл. 65. Основні причини печінкової жовтяниці
1 Порушення захоплення та екскреціїбілірубіну, регургітація його в кров
2 Порушення виділення білірубіну в жовч, регургітація його в кров (постгепато-
целюлярна жовтяниця, внутрішньопечінковий холестаз)
3 Порушення кон'югації білірубіну
Гострі та хронічні гепатити, цирози печінки, гепатози
Холестатичний гепатит, холангіт, біліарний
цироз печінки, ідіопатичний доброякісний рецидивуючий холестаз (хвороба Саммерскілла), рецидивуючий холестаз вагітних, спадкові пігментні гепатози (синдроми Дабіна-Джонсона та Ротора) Спадкові пігментні гепатози (синдроми печінки
• може відзначатися свербіж шкіри і виявлятися сліди розчісування на шкірі;
• ознаки портальної гіпертензії (асцит, «сарі! шийкає») при цирозі печінки у вираженій його стадії;
• збільшення селезінки (не завжди); може бути помірковано виражена анемія;
• відсутні ознаки гемолізу, осмотична стійкість еритроцитів у нормі;
• у сечі на висоті жовтяниці може визначатись білірубін, потім він зникає;
• уробілін у сечі на висоті жовтяниці не визначається, потім з'являється і знову зникає;
• пункційна біопсія печінки та лапароскопія виявляють ознаки гепатиту чи цирозу печінки.
Особливості постгепатоцелюлярної печінкової жовтяниці
• завзятий свербіж шкіри;
• часто є ксантелазми, ксантоми;
• характерний високий рівень у крові біохімічних маркерів холестазу: ЛФ, у-ГТП, 5-нуклеотидази, холестерину, Р-ЛП, жовчних кислот, міді;
• високий ступінь гіпербілірубінемії в основному за рахунок прямого (коніогованого) білірубіну;
.Жовтяниця____________________________________________________ 46 7
• відсутністьуробіліна в сечі;
• стаз жовчі у внутрішньопечінкових жовчних ходах за даними пункційної біопсії.