111 туберкульома легень
Перший Санкт-Петербурзький державний медичний університет
імені академіка І.П. Павлова
Тема: «Туберкульома легень».
студент 490 групи
П'ятниці Філіп Романович
Туберкульома легень
Туберкульома легень — клінічна форма туберкульозу, що поєднує різноманітні за генезом інкапсульовані казеозні фокуси величиною понад 1 см у діаметрі, з тривалим і часто малосимптомним перебігом. Зустрічається досить рідко (4-6% випадків).
Патогенез та патоморфологія. При туберкульомі у легкому визначається велике вогнище казеозу, найчастіше одне, але трапляються й множинні туберкульоми.
Туберкульоми можуть мати різний генез і утворюватися з осередкового, інфільтративного або дисемінованого туберкульозу або шляхом заповнення каверни казеозними масами при облітерації дренуючого бронха - в цьому випадку їх називають псевдотуберкульоми.
Характерною особливістю цієї форми є тривалий торпідний перебіг і наявність тонкої сполучнотканинної капсули навколо великих або групи дрібних вогнищ казеозу та інфільтратів. Найчастіше туберкульоми мають округлу або овальну, але можуть мати неправильну форму.
За своєю будовою туберкульоми можуть бути інфільтративно-пневмонічними, солітарними, шаруватими та конгломератними.
Інфільтративно-пневмонічна туберкульомає результатом часткового зворотного розвитку інфільтративного туберкульозу та характеризується наявністю обмеженої фіброзної капсули, що оточує ділянки казеозу.
Солітарна туберкульома(у вигляді одного вогнища) має гомогенну структуру, в якій можна виявити тінь попередніх альвеолярних структур легеневої тканини та казеозу, оточену фіброзною капсулою.
Шарувататуберкульома характеризується концентричним розташуванням казеозних мас, що чергуються з шарами фіброзних волокон, що свідчить про хвилеподібне чергування періодів загоєння та прогресування процесу.
Конгломератна туберкульомаскладається з декількох казеозних фокусів, об'єднаних єдиною капсулою.
Капсула туберкулем має два шари: внутрішній, що примикає до казеозу і складається з туберкульозних грануляцій з епітеліоїдними та гігантськими клітинами, і зовнішній – фіброзний шар.
Необхідно окремо розглядати туберкулему, що утворилася при заповненні каверни, в якій через перекриття бронху, що дренує, накопичується казеоз. Верифікація такої освіти здійснюється лише на гістологічному рівні.
Загоєння найчастіше виявляється у гіалінізації фіброзної капсули та крайовому звапнінні. При прогресуванні процесу казеоз розплавляється, розпадається і виділяється через дренуючий бронх, що призводить до утворення каверни, що має серпоподібну форму.
Прогресуючі туберкульоми також можуть призводити до розвитку казеозної пневмонії, дисемінованого та фіброзно-кавернозного туберкульозу. Рентгенологічна картина при туберкульомі легень
Основний рентгенологічний синдром при туберкульомі - обмежене (фокусне) затемнення, частіше розташоване субплеврально, в 1-му, 2-му або 6-му сегментах. Виділяють дрібні (діаметр до 2 см), середні (діаметр 2-4 см) та великі (діаметр понад 4 см) туберкульоми, які можуть бути одиничними або множинними.
Округла, правильна форма затемнення відповідає солітарній туберкульомі. Неправильна форма і зовнішній поліциклічний контур характерні для конгломератної туберкульоми. Нерідко виявляють порожнину розпаду, що розташовується ексцентрично і може матирізну форму. При відторгненні казеозних мас через бронху порожнина розпаду розташовується поблизу гирла дренуючого бронха.
Контури туберкульоми зазвичай чіткі. Розмитість контурів свідчить про перифокальну інфільтрацію, яка виникає при прогресуванні туберкульоми. коли також виявляють «доріжку» до кореня легені у вигляді периваскулярних і перибронхіальних ущільнень з осередками обсіменіння в навколишній легеневій тканині.
Негомогеність тіні туберкульоми може бути обумовлена неоднорідністю казеозних мас: присутністю в них фіброзних тяжів, кальцинатів, ділянок деструкції.
Важливою особливістю рентгенологічної картини туберкульоми вважають наявність у навколишній легеневій тканині нечисленних поліморфних вогнищ та пневмофіброзу.
Клінічна картина при туберкульомідосить мізерна і залежить від типу її течії. Туберкульоми зі стабільним перебігом протікають безсимптомно, не зазнаючи змін.
У сприятливих умовах можлива регресія туберкульоми – зменшення у розмірах, ущільнення та кальцинація.
При прогресуванні туберкульоми її капсула розпушується, казеозні маси розплавляються. При виділенні казеозу через дренуючий бронх відбувається бронхогенна дисемінація та утворюється порожнина розпаду. Клінічно в цей період з'являються симптоми інтоксикації, кашель, мокротиння, можливо кровохаркання.
Зміни лабораторних аналізів при туберкульоміспостерігаються тільки за професійного захворювання і є типовими для всіх клінічних форм. В аналізі крові спостерігаються незначний лейкоцитоз, лімфопенія, прискорення ШОЕ. Можливе виявлення МБТ у харкотинні.
Туберкулінова реакція, як правило, позитивна аж до гіперергічної.
Рентгенологічна картиназалежить відтипу та фази розвитку туберкульоми. У фазі стабілізації вона виглядає у вигляді фокусної тіні круглої або овальної форми з чіткими та рівними контурами; при конгломератній туберкулемі краї хвилясті.
Структура може бути однорідною, але в ряді випадків визначаються ділянки ущільнень та звапніння. Навколо тіні туберкульоми видно фіброзні зміни та щільні осередки.
При загостренні процесу туберкульома збільшується в розмірах, з'являються нечіткість контурів за рахунок перифокального запалення, свіжі вогнища, доріжки до кореня легені; посилюється навколишній легеневий малюнок.
У разі розпаду в туберкульомі частіше виникає серпоподібна деструкція у нижньовнутрішнього полюса або з'являється округла або овальна порожнина у центрі освіти. Можливий розпад із масивним виділенням казеозних мас та формуванням каверни на місці туберкульоми.
Зворотний розвиток туберкульоми супроводжується зменшенням її розмірів, фрагментацією на окремі осередки, ущільненням та звапнінням.
Діагностика. Туберкульому легень найчастіше виявляють при профілактичних обстеженнях населення чи груп ризику методом флюорографії. При цьому променеві методи діагностики, особливо КТ, є визначальними у постановці діагнозу.
Виявлення такої патології в легкому є показанням до бронхоскопічного дослідження з катетеризацією та взяттям матеріалу для бактеріологічного, гістологічного та цитологічного досліджень.
Якщо після обстеження діагноз не зрозумілий, показано пробну торакотомію з екстреним гістологічним дослідженням матеріалу.
Результати гістологічного дослідження визначають обсяг подальшого оперативного втручання.
Лікуванняхворих на туберкулему легень частіше проводять в умовах протитуберкульозної установиIII стандартному режиму хіміотерапії, коли в інтенсивній фазі лікування протягом 2 місяців призначають чотири основні протитуберкульозні препарати (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід і етамбутол), а у фазі продовження - протягом 4-6 місяців ізоніазид і рифампіцин або ізоніазид і ета.
Хворим на туберкулему легень при уповільненій інволюції специфічних змін у фазі продовження лікування показана протизапальна терапія, що включає туберкулінотерапію, лідазу, вакцину БЦЖ та фізіотерапевтичні методи (ультразвук або індуктотермію).
Одним із методів лікування хворих з туберкулемою легень є хірургічне втручання (сегментальне, бісегментарне або лобоектомія).
Прогноз захворюванняпри своєчасно призначеному лікуванні та хірургічних втручаннях, як правило, сприятливий, з повним клінічним лікуванням.