79. Акушерські щипці: моделі та влаштування акушерських щипців; показання, протипоказання, умови накладання акушерських щипців; ускладнення для матері та плоду.
Акушерські щипці- призначені для вилучення живого плоду за голівку у суворій відповідності до природного біомеханізму пологів.
Частота застосування акушерських щипців у сучасному акушерстві становить 1%.
Виділяють такі типи акушерських щипців: а) щипці Сімпсона - застосовують для тракцій при передньому вигляді потиличного передлежання; б) щипці Тукера-МакЛіна - використовують для повороту із заднього виду потиличного передлежання в передній вид потиличного передлежання та вилучення плода; в) щипці Кілленда та Бартона - при поперечному розташуванні стрілоподібного шва для повороту в передній вид потиличного передлежання; г) щипці Пайпера – призначені для вилучення головки при сідничному передлежанні.
Пристрій акушерських щипців.Щипці мають 2 ложки (гілки), кожна з яких складається з трьох частин - власне ложка (яка захоплює головку плода, вона закінчена, довжина вікна 11 см, ширина 5 см); замкова частина; рукоятка (порожниста, зовнішня сторона рукоятки хвиляста). На зовнішній стороні щипців біля замку розташовані виступи, гачки Буша, які при складанні щипців повинні бути звернені в різні боки, тобто латерально, і лежати в одній площині. Більшість моделей щипців мають дві кривизни - головну (розрахована на коло головки) та тазову (йде по ребру ложки, викривлення по площині таза). Кінці ложок у складеному вигляді не торкаються один одного, відстань між ними 2-2,5 см. Головна кривизна у складених щипцях 8 см, тазова – 7,5 см; найбільша ширина ложок трохи більше 4-4,5 див; довжина – до 40 см; маса – до 750 г.
Показання для накладання акушерських щипців:
1. Показання з боку породіллі: слабкість пологової діяльності, що не піддається медикаментозній терапії, втома; слабкість потуг; кровотечі зматки наприкінці I та у II періодах пологів; протипоказання для потужної діяльності (важкі гестози; екстрагенітальна патологія - серцево-судинна, ниркова, міопія високого ступеня та ін; гарячкові стани та інтоксикація); тяжкі форми нервово-психічних розладів; хоріоамніоніт під час пологів, якщо протягом найближчих 1 - 2 год не очікується закінчення пологів.
2. Показання з боку плода: гостра внутрішньоутробна гіпоксія плода; випадання петель пуповини; загроза пологової травми.
Протипоказання для накладання акушерських щипців:мертвий плід; гідроцефалія або мікроцефалія; анатомічно (II - III ступінь звуження) та клінічно вузький таз; глибоконедоношений плід; неповне розкриття маточного зіва; лобове передлежання та передній вид лицьового передлежання; притискання голівки або розташування голівки малим або великим сегментом у вході в таз; загрозливий або розрив матки, що починається; тазове передлежання плода
Умови накладання акушерських щипців:
1. Повне розкриття маточного зіва.
2. Розкритий плодовий міхур.
3. Випорожнений сечовий міхур.
4. Головне передлежання та знаходження головки у порожнині або у виході з малого тазу.
5. Відповідність розмірів головки плоду розмірам тазу породіллі.
6. Середні розміри головки.
Труднощі та ускладнення при накладенні щипців та вилучення плоду:
1. Утруднення введення ложок через вузькість входу в піхву. Необхідно зробити епізіотомію перед накладенням ложок.
2. Утруднення введення ложок через перешкоди в порожнині тазу. Потрібно припинити введення ложок, витягти їх, провести дослідження для уточнення правильного місця введення інструменту.
3. Неможливість замкнути щипці, оскільки вони накладені над тій площині. Длявиправлення можна під контролем руки змінити положення блукаючої ложки; якщо прийом не вдається, то щипці треба витягнути та накласти повторно.
4. Зісковзування щипців, що пов'язане з накладенням ложок без захоплення тім'яних пагорбів. Щипці треба витягнути та накласти повторно.
5. Неможливість витягнути головку через значне звуження виходу з порожнини таза. Якщо ця обставина, будучи протипоказанням, недооцінена була перед операцією, необхідно зняти щипці і перейти до плодоруйнівної операції.
Ускладнення після накладання акушерських щипців:
1. Для матері: ушкодження м'яких родових шляхів; розрив лонного зчленування; пошкодження корінців сідничного нерва з наступним паралічем нижніх кінцівок; кровотеча; розрив матки; освіту вагінально-міхурової нориці.
2. Для плода: ушкодження м'яких частин головки з утворенням гематом, парезом лицевого нерва, ушкодженням очей; пошкодження кісток - вдавлення, переломи, відрив потиличної кістки від основи черепа; здавлення мозку; крововиливу в порожнину черепа
3. Післяпологові інфекційні ускладнення.
Залежно від розташування головки плода в малому тазі розрізняють:
1.Високі щипці- накладаються на головку, що стоїть над входом у малий таз, малим чи великим сегментом у вході у малий таз.
2.Порожнинні щипці(середні, атипові) - накладаються на головку, що знаходиться в порожнині малого таза і не завершила внутрішній поворот.
3.Вихідні щипці(низькі, типові) - накладаються на головку, що знаходиться на тазовому дні і ротацію, що стрілоподібний шов знаходиться в прямому розмірі.
Три потрійні правила накладання акушерських щипців:
1. Про послідовність введення ложок щипців:
ліва ложка вводиться лівою рукою в ліву половину таза породіллі ("три зліва"), під контролем правої руки;
права ложка вводиться правою рукою праву половину таза під контролем лівої руки ( " три праворуч " ).
2. Орієнтація ложок на головці плода при накладених щипцях:
верхівки ложок щипців повинні бути звернені у бік провідної точки;
щипці повинні захоплювати тім'яні горби плода;
провідна точка головки повинна лежати у площині щипців.
3. Про направлення тракцій на різних відрізках провідної осі тазу:
у площині входу - косо вниз, до шкарпеток акушера, що сидить;
в порожнині таза - горизонтально, на коліна акушера, що сидить;
у площині виходу - знизу вгору, на обличчя акушера, що сидить.
Моменти операції накладання акушерських щипців:
1.Введення ложок щипців. Виробляється після вагінального дослідження. Першою вводять ліву ложку щипців. Стоячи, лікар вводить у піхву чотири пальці правої руки (напівруку) у ліву половину таза, відокремлюючи головку плода від м'яких тканин родового каналу. Великий палець залишається зовні. Взявши лівою рукою ліву гілку щипців, рукоятку відводять у праву сторону, встановлюючи її майже паралельно до правого пахового згину. Верхівку ложки притискають до долонної поверхні, введеної у піхву руки, таким чином, щоб нижнє ребро ложки розташовувалося на четвертому пальці і спиралося на великий палець. Потім обережно, без жодного зусилля, ложку просувають між долонею і головкою плода в глиб родового каналу, розташовуючи нижнім рубом між III і IV пальцями правої руки і спираючись на відігнутий великий палець. При цьому траєкторія руху кінця рукоятки має бути дугою. Просування ложки в глиб родового каналу має відбуватися через власну тяжкістьінструменту та за рахунок підштовхування нижнього ребра ложки 1 пальцем правої руки. Напіврука, що знаходиться в родових шляхах, є рукою-провідником і контролює правильність напрямку та розташування ложки. З її допомогою акушер стежить, щоб верхівка ложки не прямувала у склепіння, на бічну стінку піхви і не захопила край шийки матки. Після введення лівої ложки, щоб уникнути усунення, її передають асистенту. Далі під контролем лівої руки акушер вводить правою рукою праву гілку праву половину таза як і, як і ліву гілку.
2.Замикання замку щипців. Для замикання щипців кожну рукоятку захоплюють однойменною рукою так, щоб перші пальці рук розташовувалися на гачках Буша. Після цього ручки зближують, і щипці легко замикаються. Правильно накладені щипці лежать упоперек стрілоподібного шва, який займає серединне положення між ложками. Елементи замку та гачки Буша повинні розташовуватися на одному рівні. При замиканні правильно накладених щипців не завжди вдається зблизити рукоятки, це залежить від розміру головки плода, який часто буває більше 8 см (найбільша відстань між ложками в головній кривизні). У таких випадках між ручками вкладають стерильну пелюшку, складену в 2-4 рази. Цим запобігає надмірному стиску головки і гарному приляганню до неї ложок. Якщо ложки розташовані не симетрично і їх замикання потрібно певне зусилля, отже, ложки накладені неправильно, їх необхідно витягнути і накласти заново.
3.Пробна тракція. Цей необхідний момент дозволяє переконатися у правильному накладенні щипців та відсутності загрози їх зісковзування. Він потребує особливого розташування рук акушера. Для цього лікаря правою рукою охоплює рукоятки щипців зверху так, щоб вказівний та середній пальці лежали нагачках. Ліву руку він кладе на тильну поверхню правої, причому витягнутий середній палець повинен торкатися головки плода області провідної точки. Якщо щипці розташовані правильно на головці плода, то під час пробної тракції кінчик пальця постійно стикається з головкою. В іншому випадку він віддаляється від головки, що свідчить про те, що щипці накладені неправильно і, зрештою, відбудеться їх зісковзування. У цьому випадку щипці потрібно накласти знову.
4.Власне тракція для отримання плода. Після пробної тракції, переконавшись у правильному накладення щипців, розпочинають власні тракції. Для цього вказівний і безіменний пальці правої руки розташовують зверху на гачках Буша, середній - між гілками щипців, що розходяться, великий і мізинець охоплюють рукоятку по сторонах. Лівою рукою захоплюють кінець рукоятки знизу. При вилученні головки щипцями необхідно враховувати характер, силу та напрямок тракцій. Тракції головки плода щипцями повинні наслідувати природні сутички. Для цього випливає:
імітувати бій по силі: починати тракції не різко, а слабким потягуванням, поступово посилюючи і знову послаблювати їх до кінця бійки;
роблячи тракції, не розвивати надмірну силу, відкидаючи назад тулуб або упираючись ногою в край столу. Лікті акушера повинні бути притиснуті до тулуба, що попереджає розвиток надмірної сили під час вилучення головки;
між тракціями необхідно робити паузу на 0,5-1 хв. Після 4-5 тракцій проводять розмикання щипців на 1-2 хв, щоб зменшити тиск на головку;
намагатися робити тракції одночасно з сутичками, посилюючи, таким чином, природні сили, що виганяють. Якщо операцію проводять без наркозу, треба змушувати породіллю тужитися під час тракцій.
Неприпустимі коливальні, обертальні, маятникоподібні рухи. Слід пам'ятати, що щипці є привабливим інструментом; Тракції повинні проводити плавно в одному напрямку.
Напрямок тракцій залежить від того, в якому відділі тазу знаходиться головка і які моменти біомеханізму пологів необхідно відтворити при витягуванні головки щипцями (див. потрійні правила).
5.Зняття щипців. Головка плода може бути виведена в щипцях або ручними прийомами після зняття щипців, яке здійснюють після прорізування найбільшого кола головки. Для зняття щипців кожну рукоятку беруть однойменною рукою, розмикаються ложки і знімають їх у зворотному порядку: першою - права ложка, при цьому рукоятку відводять до пахового згину, другий - ліва ложка, її рукоятку відводять до правого пахового згину. Вивести голівку, не знімаючи щипців, можна в такий спосіб. Акушер встає зліва від породіллі захоплює щипці правою рукою в області замка; ліву руку має на промежини для її захисту. Тракції направляє дедалі більше вперед у міру розгинання і прорізування головки через вульварне кільце. Коли головка повністю виведена з родових шляхів, розімкнути замок і зняти щипці.