Алгоритми дій лікаря
(фрагменти тексту, вибрані спеціально для форуму
на Solvey Farma)
Роботу лікаря можна представити як таку послідовність, що повторюється:
міркування на її основі,
дії, що приносять чергову порцію інформації,
міркування на основі нової інформації та ін.
Цей процес цілеспрямований (допомога пацієнтові) і тому не може бути довільно перерваний. Він і протікати не може довільно, оскільки ґрунтується на медичній науці, колективному досвіді та логіці здорового глузду.
Наука, досвід та логіка – основи міцні. Вони означають, що кожного моменту у діяльності лікаря існує найкращий відомий сьогодні образ дій, найкраще рішення, найкращий крок до мети. Назвемо такі кроки належними, а весь процес, що складається з найкращих рішень, – належним лікувально-діагностичним процесом.
Зрозуміло, що реальному далеко далеко. Лікар неспроможна знати все, міць медичної науки розбивається межі інформаційних здібностей мозку. Індивідуальний досвід лікаря не вміщує весь накопичений медициною досвід навіть в одній вузькій спеціальності. Нарешті, людині властиво чинити алогічно. У результаті пацієнт отримує не те найкраще, що є в медицині, а тільки те, на що здатний його лікар.
Проте ідеальний образ дій об'єктивно існує. У кожному конкретному випадку його можна викласти – це доводять результати критичного аналізу історій хвороби, аналізу, який проводиться ретроспективно, спеціально у відведений час із залученням книг, інструкцій та фахівців. Рецензенти завжди скажуть, як треба було робити лікарю, і зазвичай вони мають рацію. Отже, завдання полягає в тому, щоб об'єктивно відомі правильні, належні вчинки були відомі кожному лікарю не з рецензії, а тоді,коли він діє, у момент ухвалення рішень . «біля ліжка хворого». Для цього їх треба, як мінімум, заздалегідь описати.
Тут на допомогу приходить комп'ютер. Нехай усе буде записано на магнітному носії, а лікареві в кожний момент роботи з пацієнтом подаються ті поради, які цьому моменту відповідають. Щоб надати лікарю подібну автоматизовану інтелектуальну підтримку, треба знайти такий спосіб опису, який був би одночасно придатний для сприйняття лікарем і для обробки комп'ютером. Саме він і викладається далі.
Елементарна структура процесу прийняття рішень
Весь інформаційний процес, який здійснюється лікарем, можна описати за допомогою трьох структурних елементів: рекомендацій, запитань та відповідей.
Лікар завжди починає зі збирання деякого мінімуму відомостей. Під час роботи йому потрібна та чи інша нова, додаткова інформація. Не лише обстеження, а й лікування можна розглядати як збір інформації про поточні результати лікувальних впливів. Збір відомостей – постійна турбота лікаря. Алгоритм повинен у потрібні моменти рекомендувати лікареві той чи інший комплекс заходів (обстеження, лікування, спостереження, організаційні заходи), який принесе чергову порцію інформації.
Нехай у нашому описі для викладу цих етапних рекомендацій служить елемент «r» – рекомендація.
З отриманням інформації стає можливим міркування. Будь-якому логічному міркуванню можна надати форму діалогу, викласти його у вигляді питань та відповідей. Це і є два інших структурних елементи:елемент «q» - питання, і елемент «a» - відповідь. відповідей, у тому числі лікар зробить вибір. За кожнимвідповіддю в раціональному діалозі завжди піде або заздалегідь визначене наступне питання, або заздалегідь певна рекомендація про подальший збір інформації (про лікування, обстеження, спостереження) або завершення діалогу.
Тепер треба обговорити ці елементи як докладніше, а й стосовно завдання програмування. Але спочатку все-таки покажемо у найзагальнішому вигляді, як підступитися до завдання покрокового опису належного лікувально-діагностичного процесу, на яких засадах це завдання вирішено.
Загальна структура алгоритмів дій лікаря
Розділимо всю практичну лікувальну медицину за органним принципом: кардіологія, пульмонологія, нефроурологія тощо. Такий поділ вигідно тому, що з органним принципом співвідноситься більшість методів обстеження, лікування та спостереження. І не біда, що він не передбачає виділення, наприклад, хірургії чи фтизіатрії. Абдомінальний хірург – це гастроентеролог, який володіє хірургічними методами, а фтизіатр – пульмонолог, який розуміє туберкульоз органів дихання.
Все-таки понад це доцільно виділити деякі розділи лікування – ті, де дії лікаря визначаються властивостями самих лікарських засобів незалежно від їх призначення. Такими є хіміотерапія запалення, гормональна терапія, трансфузіологія.
Назвемо кожен розділалгоритмом: алгоритм «Акушерство та гінекологія», алгоритм «Лікування запалення» тощо. Для зручності наступної автоматизації пронумеруємо алгоритми, користуючись двозначними кодами від 01 до 99. Цього діапазону з лишком вистачить опис всієї медицини.
Щоб лікареві було зручно працювати з алгоритмом за своєю спеціальністю, розділимо кожен алгоритм накласи ситуацій(їх теж пронумеруємо двозначними кодами).
В основу поділу на класи покладемо тіознаки, які для лікаря є провідними спочатку при першій зустрічі з пацієнтом. Для кардіолога це будуть больовий синдром, патологія артеріального тиску, аритмія тощо. Відповідно алгоритм «Кардіологія» ділиться на такі класи: «Болі. ІХС», «Артеріальний тиск», «Аритмії», «Шуми. Суглоби. Ревматизм», «Недостатність кровообігу».
Доповнимо цей перелік класом «Додатковий», куди віднесемо тих, у кого провідною первісною ознакою хвороби серця чи судин є не біль, не гіпертонія, і не серцеві шуми, а щось інше, не таке певне.
У кардіологічного пацієнта можуть бути позасерцеві хвороби – виділимо їм клас «Супутні». Грізні серцеві явища доцільно виділити у клас «Гострые ситуації», а позасерцеві – у клас «Невідкладні».
Тепер кожного свого пацієнта кардіолог може зарахувати до одного з цих класів або одразу до кількох з них.
Розчленуємо роботу лікаря в кожному класі на такі реально існуючі моменти, у кожному з яких лікар має деяку інформацію, представляє своє найближче завдання та засоби її вирішення і каже пацієнтові: «Зробимо те й те, отримаємо результат, а тоді вирішимо, що далі". При цьому лікар завжди може припустити всі можливі результати намічених ним найближчих дій та термін отримання цих результатів. Зазначимо, нарешті, що для кожного з можливих результатів лікар уже тепер може прогнозувати свої подальші кроки – це будуть наступні елементарні ситуації зі своєю інформацією, своїм завданням, своїми термінами та можливими результатами.
Робота лікаря з пацієнтом полягає саме в русі з однієї елементарної клінічної ситуаціїіншу. Їхня загальна кількість велика, але зовсім не безмежна. Одні й самі ситуації повторюються, різні шляхи руху часто сходяться в одних і тих самих ситуаціях. Величезне різноманіття лікувально-діагностичного процесу визначається не так кількістю ситуацій, як різноманіттям їх поєднань.
Опишемо елементарні клінічні ситуації одну за одною, нумеруючи їх усередині кожного класу. Найпершій ситуації дамо перший номер. Логіка кожної ситуації призводить до завершення всієї роботи лікаря, або до переходу в наступну ситуацію. Вкажемо у ситуації всі можливі результати та пов'язані з ними переходи, тобто номери наступних ситуацій. Нарешті, введемо просте правило: обравши клас, лікар починає працювати у ньому із ситуації №1.
Всі. Структура стає зрозумілою лікареві, заблукати в ній не можна. Він вибере клас, відпрацює з 1-ї ситуацією, за її вказівками перейде в наступну ситуацію і так рухатиметься за алгоритмом, поки не отримає рекомендацію про завершення дій.
До яких важливих результатів це призводить - тема окрема. Тут звернемо увагу лише на одну своєрідну обставину.