Циклоспорин та ефіри фумарової кислоти, Псоріаз - проблеми та лікування
Псоріаз: новини
Псоріаз є чи не найактуальнішою і найбільш обговорюваною клінічною проблемою в дерматології як з точки зору оцінки тяжкості псоріатичної хвороби, так і вибору ефективних терапевтичних підходів до хворих з важкими формами псоріазу. Взагалі псоріаз є одним із найпоширеніших шкірних захворювань багатофакторної природи, відомим у всіх країнах світу. На земній кулі на них страждають, за даними різних досліджень, у середньому 2–4% населення, причому з більшою частотою в помірному та холодному кліматі і помітно рідше – у тропічних країнах. При цьому частота його народження у пацієнтів дерматологічних стаціонарів становить до 25% і це в основному хворі з середньотяжкими і важкими формами захворювання [1]. Щодо вивчення патофізіологічних механізмів розвитку псоріазу, то останнім часом вже устояла думка про провідну роль у патогенезі захворювання Т-хелперів 1-го типу (Тх1). Крім того, нещодавно було встановлено, що не менш важлива роль належить іншій самостійній лінії CD4+-ефекторних клітин – Тх17 [2–4]. Як виявилося, диференціювання Тх17 ініціюється інтерлейкінами ІЛ-1B, ІЛ-6 і вже давно визнаним як ключове при багатьох аутоімунних захворюваннях цитокіном TNFa. У свою чергу Тх17 індукують секрецію ІЛ-17 та ІЛ-22, кожен з яких бере конкретну участь у розвитку запального процесу. Так, ІЛ-17 викликає продукцію прозапальних медіаторів епітеліоцитами та фібробластами, а ІЛ-22 посилює імунну відповідь, пригнічує епітеліальну диференціювання та підвищує експресію антимікробних пептидів. Таким чином, стає зрозумілим, що Тх17 відіграють важливу патогенетичну роль при аутоімунних захворюваннях.взагалі і за псоріази зокрема. У клінічному аспекті, за даними Американського національного псоріатичного фонду, розподіл хворих різними формами псоріазу за тяжкістю симптоматики підпорядковується так званому правилу «третій» – дві третини хворих мають легкі та помірні за тяжкістю та перебігом форми захворювання, а одна третина страждають середньотяжким та важким псоріазом [5]. Якщо загальна кількість хворих на псоріатичну хворобу в Європі та США сьогодні становить близько 10 млн осіб, то хворі легкими формами становлять, таким чином, від 6 до 7,5 млн (3,5 млн у Європі та 3–4 млн у США), а важким псоріазом – понад 3 млн осіб (1,6 млн у Європі та 1,5–2 млн у США). І як не парадоксально, спеціально проведене цим же Американським національним псоріатичним фондом анкетне дослідження великої кількості хворих показало, що навіть при важких формах псоріазу лише 20% хворих отримують системну терапію, 40% обмежуються тільки зовнішньою терапією, а інші 40% взагалі залишаються без лікування . Серед інших причин такої парадоксальної невідповідності між необхідністю проведення системної терапії при середньотяжкому та тяжкому псоріазі та реальним ставленням до неї з боку самих хворих мають місце бути, мабуть, деякі психологічні аспекти, що характеризуються зневірою пацієнтів в успіх лікування, яке не відповідає їх очікуванням, і часті розчарування та депресивні стани, які так характерні для хворих на важкий хронічний псоріаз. Це знаходить підтвердження в результатах одного з останніх досліджень (EUROPSO) з вивчення якості життя хворих на важкий псоріаз [6]. При опитуванні 50 тис. пацієнтів з'ясувалося, що 77% тих, хто відповів, постійно відчувають великі проблеми з вибором щоденного одягу, проведенням водних процедур іобмеженими можливостями заняття спортом та організацією відпочинку. Трохи менше (70%) незадоволені існуючими методами терапії, а 40% через псоріаз страждає на якість сексуального життя. Крім того, якість життя оточуючих родичів та членів сімей хворих на псоріаз також значною мірою перебуває під впливом хвороби близької людини [7]. За допомогою спеціального сімейного дерматологічного індексу якості життя (СДІКЖ) нещодавно було показано, що 98% родичів хворого постійно перебувають у стані психоемоційної напруги з цього приводу, у 54% опитаних багато часу йде на догляд за станом шкіри, у тому числі косметичний, у більш ніж 40% страждають на роботу, навчання, домашні справи, відпочинок, 30% сімейного бюджету безпосередньо витрачається на «боротьбу» з псоріазом. Ще однією проблемою, що часто обговорюється останнім часом у дерматологічній літературі, є коморбідність при псоріазі, існування якої ще раз виправдовує саме поняття псоріатичної хвороби [8]. Найчастішими коморбідностями при псоріазі визнаються: • псоріатичний артрит, • ожиріння, • метаболічний синдром, • серцево-судинні захворювання, • депресивні стани (Mrowietz [9] ).
Вищий ризик розвитку цих коморбідних станів у хворих на псоріаз довели результати великого ретроспективного порівняльного аналізу двох груп хворих: з псоріазом та іншими дерматозами (загальна кількість близько 50 тис. хворих). Крім того, як виявилося, аналогічні тенденції спостерігаються також між групами хворих на важкий і неважкий псоріаз (Dabbous і співавт. [9]). За даними деяких досліджень, частота коморбідностей при псоріазі може досягати високих рівнів: 27,5% псоріатичного артриту, 21,1% гіпертонії, 18,4% гіперліпідемії та15,3% депресії (Wu та співавт. [9]). Внаслідок цього при доборі терапії конкретному хворому важливим стає діагностика всього комплексу коморбідностей та його впливу на якість життя пацієнта [10]. Необхідно передусім оцінити ступінь виразності кожного коморбідного стану та її впливу загалом стан хворого на псоріаз. Найпростішими практичними заходами стають регулярне вимірювання артеріального тиску, маси тіла пацієнта, обов'язковий контроль ліпідного обміну, інформаційно-освітні рекомендації хворому [11, 12]. Як уже вказувалося, більше третини всіх хворих на псоріаз страждають середньотяжкими і важкими формами захворювання, при яких ефективність давно зарекомендували себе видів системної терапії часто виявляється недостатньою. Особливо це стосується поразки суглобів, нігтів та сильно «ушкодженої» якості життя.
Для терапевтичного підходу до таких важких хворих пропонується кілька важливих практичних алгоритмів (Reich [9]): I. Визначення конкретної мети лікування (досягнення PASI 75 або PASI 90). ІІ. Вибір індивідуальної терапевтичної програми для хворого. ІІІ. Негайність початку системної терапії. IV. Зміна терапевтичної програми, якщо мети не досягаються. V. Застосування біологічних препаратів (наприклад, інфліксімаб), якщо терапія, що проводиться, неефективна або погано переноситься, або протипоказана. VI. Безперервна підтримуюча терапія.