Dental-Revue, Статьи, Терапевтична, Пломбирование системы корневых каналов центрированной
Метод Постійної Хвилі.
Для техніки постійної хвилі (Continuous Wave -CW) вибирається плагер, що електрично нагрівається (Sybron Endo) такої ж конусності, як і GT файл, використаний для надання форми каналу (рис.9) або такої ж конусності, як у нестандартного гуттаперчевого штифта, припасованого в канал, на формування якого застосовувалися GT файли.
Мал. 9. Плагери Continuous Wave, що електрично нагріваються, розташовані за розміром конусності 0.04, 0.06, 0.08. 0.10 та 0.12 (зліва направо).
У багатоканальних зубах окремий плагер має бути підібраний кожному каналу. Вибраний плагер, встановлений в наконечник System-B/Elements (Sybron Endo), проштовхується в кореневий канал і похитується назад-вперед до тих пір, поки досягне кінцевої точки. Ці плагери виготовляються з особливо м'якої нержавіючої сталі і відмінно згинаються в кореневому каналі. Вкрай важливо, щоб обраний плагер був припасований у відперпарований канал до цементування пломбуючого гуттаперчого штифта. Необхідно не тільки вигнути плагер, але також встановити стопер щодо точки-орієнтира на зубі так, щоб вертикальне пломбування апікальної частини закінчилося до того, як обмежувальна точка буде досягнута.
Кінцеве положення плагера, який буде вводитися в канал, контролюється по фіксуючому стопперу (на попередньо підігнаному плагері стоппер встановлюється відповідно позначці-зарубці на припасованому в даному каналі, пломбує гуттаперчевому штифті), і за результатами порівняння кінчика плагш. Якщо плагер занадто малий, тоді він конденсуватиме дуже близько до верхівки пломбуючого штифта, викликаючи непотрібний вихід за верхівку кореня пломбуючого матеріалу. Якщоплагер надто великий для відпрепарованого каналу, то він не буде досить добре пригнаним в області верхівки каналу, і це може послабити пластичну деформацію пломбувального матеріалу в апікальній третині, можливо, не будуть запломбовані апікальні бічні канальці.
Якщо плагер припасовують занадто близько до довжини каналу, вибирають більший за розміром плагер. Якщо плагер розміром ML-0.12 припасовують надто близько до довжини каналу, то просто ставлять коротше стопер і закінчують пломбування апікальної частини на 4 мм коротше за повну довжину каналу. Якщо спочатку обраний плагер припасовується недостатньо щільно, то вибирають плагер більш меншого розміру, доки відповідна довжина не буде досягнута. Так як плагери мають постійні, послідовні конусності, а GT файли препарують форму кореневого каналу так, що ближче до коронки стінки каналу паралельні, то в довгих зубах може бути необхідно зменшувати конусність плагера на розмір або навіть на 2 розміри.
Після того, як припасування плагера завершено, кореневий канал висушується для цементування штифта. Так само, як і у всіх методиках пломбування, підтвердження довжини кореневого каналу паперовими штифтами дає ще один шанс для того, щоб вивірити довжину перед пломбуванням. Припасований штифт, що пломбує, змащується силером (пастою), і штифт повільно вводиться в кореневий канал на повну довжину, вводиться і виймається пару разів, і встановлюється на всю довжину.
Включають прилад System-B/Elements та вибирають кнопку зі значком downpack, яка автоматично встановлюватиме рівень потужності та температуру. На рівні гирла штифт розплавляється і видаляється, і тупим кінчиком ручного плагера CW з нержавіючої сталі конденсують розм'якшену гуттаперчу в областігирла. Якщо для надання форми каналу застосовувалися GT файли серії 20, 30 або 40, вибирається ручний плагер CW №1; якщо використовувався додатковий GT файл 0.12, застосовується ручний плагер CW №2 (рис. 10).
Мал. 10. Ручні плагери Continuous Wave №1 та №2. Зверніть увагу на тонкий, нікельтитановий, гнучкий кінчик для апікальної частини і більший, для гирлової частини, кінчик з нержавіючої сталі.
Холодний CW плагер (не ручний - прим. перекладача) розміщується навпроти гуттаперчі, і після надання апікального тиску вимикач натискається, починаючи вертикальну конденсацію. CW плагер негайно нагрівається на кінчику і починає рух через канал. Коли плагер підходить до обмежувальної точки в кореневому каналі, вимикач звільняється, незважаючи на те, що апікальний тиск зберігається. Плагер уповільнюється до різкої зупинки в обмежувальній точці, де безперервне конденсаційне зусилля утримується протягом 5-10 секунд (рис. 11-13).
Мал. 11. Включений плагер Continuous Wave, що електрично нагрівається, починає свій рух через зацементований гуттаперчевий штифт.
Мал. 12. Плагер Continuous Wave знаходиться поруч зі своєю обмежувальною точкою, і вимикач звільняється, в той час як апікальний тиск зберігається.
Мал. 13. Плаггер Continuous Wave у кінцевому положенні, ледь не доходячи до обмежувальної точки, конденсаційне зусилля повинне утримуватися. Зверніть увагу, бічні канальці запломбовані силером та гуттаперчею.
Після того, як безперервний конденсаційний період завершується, застосовується повторне повноцінне нагрівання (це називається розділовий імпульс), витримується інша 1 секундна пауза безнагрівання і CW плагер видаляється з гуттаперчею, яка переміщалася вздовж його стінок (рис. 14).
Мал. 14. Після того, як застосовується 1 секундний розділовий імпульс нагрівання, плагер Continuous Wave витягується, залишаючи апікальну масу гуттаперчі.
Відмова від нагрівання роздільного імпульсу заохочує витягування пломбуючого штифта під час виймання плагера. Якщо це станеться, то штифт, все ще прикріплений до CW плагера, просто ставлять на місце в канал, виконують 2-х секундне нагрівання роздільного імпульсу і апікальний масив гуттаперчі повинен залишитися в корені.
Тонкий, гнучкий, нікель-титановий кінчик ручного плагера CW №1 застосовується для конденсування та укладання апікальної маси гуттаперчі (рис. 15).
Мал. 15. Тонкий, нікельтитановий кінчик ручного плагера Continuous Wave №1 застосовується для конденсації апікальної маси гуттаперчі, поки вона не охолола і не затверділа.
Потрібно бути обережним, щоб не пройти наскрізь апікальну гуттаперчу, створивши циліндричну лунку, яка сприятиме появі порожнечі при пломбуванні 23 кореня, що залишилися.
В якості альтернативи, в прямих каналах, плагер CW, що електрично нагрівається, може бути видалений апікальним поштовхом і обертанням без нагрівання розділового імпульсу. Це дозволить гуттаперче, сконденсованої збоку від плагера, залишитися в каналі, що сприятиме пломбування частини каналу, що залишилася, одним штифтом, найбільш легкому і швидкому способу пломбування.
Пломбування верхніх каналів 2\3 виконується за допомогою пістолета Obtura 2 (Spartan/Obtura) або новим, вбудованим, машинним прес-шприцом System-B/Elements від Sybron-Endo. Голка розміром №23 «працює» найкраще за такогопломбуванні, поки вона утримується протягом 5 секунд у кореневому каналі перед введенням пломбувального матеріалу. Це розігріває стінки кореневого каналу для того, щоб видавлювання гуттаперчі зі шприца відбулося без негайного затвердіння та створення порожнин (рис. 16).
Мал. 16. Голка для пломбування розміром №23 розміщується на рівні своєї обмежувальної точки та утримується на місці протягом 5 секунд перед введенням гуттаперчі. Таке нагрівання стінок каналу знижує шанси утворення порожнин при пломбуванні верхніх 2\3 каналу.
Також важливо для попередження утворення порожнин забезпечити, щоб апікальний тиск на голку зберігався під час пломбування, створюючи гідравлічний тиск на матеріал, що видавлюється зі шприца, на всьому протязі кореневої пломби (рис. 17 і 18).
Мал. 17. Після того, як видавлена гуттаперча запломбує простір перед голкою, вона підштовхуватиме голку назад. Утримуючи легкий апікальний тиск на голку протягом усього пломбування верхніх 2\3, створюють гідравлічне зусилля, необхідне для виключення порожнеч.
Мал. 18. Завершена обтурація.
Не забувайте промивати
Іронічно, я спостерігаю більше помилок промивання з того часу, як було введено машинну обробку для надання форми кореневому каналу, ніж коли застосовувалися тільки ручні інструменти. Якщо Ви надаєте форму системі кореневого каналу за 90 секунд, то необхідно ще від 30 до 60 хвилин промивання для того, щоб видалити вітальні запалені тканини з бічних розгалужень або, необхідно пломбувати гідроксидом кальцію на 2 тижні для того, щоб убити тканини, що залишилися в цих бічних просторах. Будь-який із цих двох способів працює, але гідрооксид кальцію будевикликати біль протягом 72 годин, т.к. він вбиває тканини, що залишилися, потім він буде абсолютно комфортний.
Етіологія більшості невдач може бути діагностована фармакологічно - не досягається будь-яке поліпшення за тижневий курс Augmentin або Clindamycn, і пацієнт почувається добре через 45 хвилин після прийому NSAID (нестероїдного протизапального засобу), такого як Naprosyn. Видаляють пломбу кореневого каналу, промокають канал, пломбують його гідроксидом кальцію на 2 тижні і перепломбують. У більшості випадків я спостерігав запломбований бічний каналець на повторному лікуванні. У більшості випадків я спостерігав зникнення всіх симптомів.
Раніше було складно запломбувати систему кореневого каналу у тривимірному вимірі. Зараз – це надійний метод. Однак, Ви не можете пломбувати те, що Ви не очистили. Очищайте, і з сьогоднішніми концепціями, інструментами, методиками та матеріалами об'ємна обтурація є простою, швидкою та передбачуваною (рис. 19). Очищайте та відчувайте хвилювання пломбування!
Мал. 19. Моляр нижньої щелепи, запломбований GT обтуратором у дистальному каналі, що дозволило виконати тривимірну обтурацію за перешкодою, розташованою у апікального вигину, та методом Continuous Wave в рівних, але сильно вигнутих медіальних каналах.
Список литературы:1.Buchanan LS. Cleaning and shaping root canal systems. У: Cohen S, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp. 5th ed. St Louis, Mo: Mosby Yearbook; 1991: chap 7. 2. Gluskin AH, Brown DC, Buchanan LS. Відображена комп'ютеризована темографічна порівняння Ni-Ti rotary GT-файлів проти традиційних інструментів в каналах shaped by novice operators. Int Endod J. 2001; 34: 476-484. 3.Sjogren U, Fiddor D,Persson S та ін. Вплив інфекції під час пломбування кореня на результат ендодонтичного лікування зубів з апікальним періодонтитом (опубліковане виправлення в Int Endod J. 1998; 31: 148). Int Endod J. 1997; 30: 297-306. 4. Зельтцер С. Ендодонтологія: Біологічні міркування в ендодонтичних процедурах. Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw-Hill; 1971: 317. 5.Schilder H. Пломбування кореневих каналів у трьох вимірах. Dent Clin North Am. Листопад 1967: 723-744. 6. Perlot WJ, Camps J, Remusat M, et al. Порівняння in vivo біосумісності двох силерів для кореневих каналів, імплантованих у кістку нижньої щелепи кроликів. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992 рік; 73: 613 - 620. 7. Weine FS. Ендодонтична терапія. 5-е вид. Сент-Луїс, Міссурі: Мосбі; 1996: 425. 8.Saleh IM, Ruyter IE, Haapasalo M, et al. Виживання Enterococcus faecalis в інфікованих дентинних канальцях після пломбування кореневих каналів різними засобами для пломбування кореневих каналів in vitro. Int Endod J. 2004; 37: 193-198. 9.Бьюкенен Л.С. Техніка безперервної хвилі обтурації: «центрована» конденсація теплої гутаперчі за 12 секунд. Дент сьогодні. січень 1996; 15: 60-67.