Діагноз та диференціальний діагноз, Недостатність двостулкового клапана серця у дітей
Діагноз та диференціальний діагноз. Діагноз недостатності мітрального клапана при відповідних даних ревматичного анамнезу, типової клініки (дуючого систолічного шуму на верхівці серця, що поширюється в ліву пахву, посиленого, що піднімає верхівкового поштовху, зміщеного вліво і іноді вниз, збільшення межі серця даних додаткових методів дослідження (рентгенологічного, електрокардіографічного та фонокардіографічного) не становить великих труднощів для лікаря.
Труднощі в діагностиці виникають у тих випадках, коли мітральна недостатність з I ступенем компенсації за Г. Ф. Ланг виявляється тільки систолічним шумом на верхівці. Систолічний шум на верхівці серця вислуховується досить часто у здорових дітей, особливо у підлітків. В основі цього шуму лежить функціональна недостатність мітрального клапана, що виникає внаслідок ослаблення тонусу папілярних м'язів унаслідок нервово-вегетативних порушень. Нерідко таким дітям ставиться діагноз латентного ревматизму, вони підозрюють формування пороку серця — недостатності мітрального клапана.
При диференціальному діагнозі на користь мітральної недостатності свідчать характерний дме шум шуму і поширення його в ліву пахвову область, а також посилення після фізичної напруги. Шум іноді буває брутальний з музичним відтінком.
Значна мінливість шуму, його мінливість, зникнення після фізичних вправ свідчить про його функціональний характер (таблиця 1).
Диференціювання функціонального шуму від органічного може бути полегшено за допомогою фонокардіографічного дослідження. Функціональнийсистолічний шум на відміну від органічного, як правило, починається відступивши на 0,02-0,08 с від I тону, зазвичай характеризується невеликою тривалістю і малою амплітудою коливань (Р. Д. Дібнер, 1962). При недостатності мітрального клапана систолічний індекс, тобто відношення амплітуди шуму до амплітуди I тону, вище 0,5, частіше 0,5-1,2 (Л. Д. Карпиловський, 1964), у той час як при функціональному шумі він трохи більше 0,5.
Слід зазначити, що у неясних випадках, коли немає певних даних про перенесену атаку ревматизму, за наявності систолічного шуму дитина повинна перебувати під наглядом кардіоревматолога, і якщо через 2—3 роки зміни в серці залишаються не особливо характерними, то порок (мітральну недостатність) можна виключити.
Іноді мітральну недостатність доводиться диференціювати з міокардитом особливо у випадках, коли є розширення меж серця, а шум дуже характерний органічного ураження клапана. У цих випадках відсутність порушень ритму серця, розладів кровообігу та ослабленої пульсації серцевої тіні на екрані дозволяє думати про порок (мітральна недостатність), а не міокардит. Допомагають у проведенні диференціального діагнозу та дані анамнезу.
Диференціальний діагноз із вродженими вадами серця, зокрема з дефектом міжшлуночкової або міжпередсердної перегородки, провести не складно.
Виявлення шуму невдовзі після народження, відставання дитини на фізичному розвитку вказують на вроджену ваду серця.
При дефекті між шлуночкової перегородки шум зазвичай грубий, займає всю систолу; punctum maximum - у 3-му міжребер'ї зліва, добре проводиться не тільки вліво, а й вправо, за грудину. Визначається збільшення меж серця вліво, вгору та вправо. У 70% дітей із дефектомміжшлуночкової перегородки спостерігається систолічне тремтіння в третьому - четвертому міжребер'ї зліва від грудини. В анамнезі таких хворих нерідко вказують на наявність симптомів недостатності кровообігу на першому році життя. На електрокардіограмі може бути відхилення електричної осі серця вліво, вправо або відзначається її нормальне розташування. Визначаються ознаки гіпертрофії правого та лівого шлуночків, правого передсердя. На фонокардіограмі реєструється пансістолічний, високочастотний, стрічкоподібний шум з punctum maximum у точці Боткіна. Рентгенологічно відзначаються ознаки збільшення обох шлуночків, симптоми гіпертензії малого кола кровообігу.
Для дефекту міжпередсердної перегородки характерні вказівки в анамнезі повторні пневмонії. Систолічний шум вислуховується ліворуч від грудини у другому - третьому міжребер'ї, проводиться краще до основи серця і на судини. Електрокардіографічно визначається відхилення електричної осі серця вправо, виявляються гіпертрофія правого передсердя та правого шлуночка. Часто відзначається неповна блокада правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка. Гіпертрофія правого передсердя та правого шлуночка виявляється при рентгенологічному дослідженні.
Іноді спостерігається і вроджена мітральна недостатність, причому вона може бути самостійною вродженою аномалією або (частіше) бути одним із компонентів складної вродженої вади серця – неповної атріовентрикулярної комунікації (АВК). При неповній АВК наявність систолічного шуму у верхівки, а також другого систолічного шуму у другому - третьому міжребер'ї зліва нерідко трактується як прояв ревматичної вади серця - ізольованої мітральної недостатності або комбінованої мітральної вади, що розвинулася в результатілатентного перебігу ревматизму При диференціальному діагнозі між неповною АВК із розщепленням стулки мітрального клапана та ізольованою мітральною недостатністю необхідно ретельно оцінити клінічні дані. Для неповної АВК характерними аускультативними ознаками є наявність на верхівці шуму систоли, обумовленого мітральною недостатністю, який добре проводиться вліво в аксиллярную область. Крім того, у всіх хворих виявляється самостійний систолічний шум у другому міжребер'ї зліва від грудини, що передається на основу серця і зумовлений проходженням великої кількості крові через легеневу артерію внаслідок її скидання зліва направо через дефект міжпередсердної перегородки. У 2/3 хворих на верхівці серця вислуховується ще й діастолічний шум, що виникає внаслідок деформації мітрального клапана. У деяких хворих при появі відносної недостатності клапана легеневої артерії з'являється другий діастолічний шум, що добре вислуховується у другому міжребер'ї зліва у грудини, в місці проекції легеневої артерії. На електрокардіограмі, крім відхилення електричної осі вліво та ознак гіпертрофії лівого шлуночка, властивих та недостатності мітрального клапана, при неповній АВК визначаються ознаки гіпертрофії правого шлуночка, обох передсердь, неповна блокада правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка, нерідко подовження
Безперечно, що спеціальне хірургічне дослідження серця може допомогти у вирішенні питання про вроджений або ревматичний генез пороку.