Доброякісні пухлини та кісти середостіння
Рентгенодіагностика захворювань органів середостіння
Середостіння - це сукупність життєво важливих органів. Воно немає зв'язку із зовнішнім середовищем. Аускультація, пальпація середостіння неможливо. Спереду середостіння обмежене грудиною, ззаду хребтом, з боків парамедіастенальної плеври, знизу діафрагмою. Зверху анатомічної межі немає, і воно переходить у шию, у зв'язку з цим запальні процеси з шиї можуть поширюватися на середостіння.
Умови для розвитку новоутворень у середостінні дуже добрі, тому що в ньому є багато різних тканин (лімфатична, сполучна та ін), міститься багато органів та їх зачатків. Розрізняють до 100 видів різних новоутворень у середостінні.
Всі пухлини, виявлені в середостінні, поділяють на 4 групи:
1. Пухлини, що виникають із самих органів середостіння.
2. Пухлини, що виникають з тканин, що оточують органи середостіння (легеневої тканини, жирової, кровоносних судин, хрящової та кісткової).
3. Пухлини, що виникають зі стінок середостіння.
4. Прийшли пухлини, яким не повинно бути там (дермоїдні, тератоїдні кісти, пухлини зі щитовидної залози).
Усі пухлини класифікуються:
1) Первинні пухлини:
2) Вторинні пухлини:
- Метастази гіпернефроми, сіменоми, хоріонепітеліоми
- Кісти, що виходять з міжхребцевого отвору.
4) Сполучнотканинні пухлини:
- З вертебральних гангліїв.
- Зі спинальних гангліїв.
6) Пухлини, що виходять з лімфовузлів:
7) Специфічні захворювання – туберкулома середостіння.
8) Пухлини, що виходять із самих органів середостіння (аневризми аорти, легеневого стовбура, порожнин серця)
Класифікація І.Д. Кузнєцова та Л.С.Розенштрауха (1970)
Гомопластичні пухлини і кістискладаються з елементів гістологічно ідентичних тканин тієї області або органу, з якої вони походять, в даному випадку середостіння тканин.
Гетеропластичні новоутворення- це пухлини і кісти, що містять аберантні тяжі, в нормі не розташовані в середостінні.
У середостінні дуже важлива локалізація для визначення виду процесу. З цієї причини в даний час по Твайнінгу в середостінні виділяють 3 відділи:
1. Переднє середостіння.
2. Центральне середостіння.
3. Заднє середостіння.
Для цього проводять 2 вертикалі:
- перша проходить через грудинно-ключичне зчленування та місце проходу косої міжчасткової щілини до діафрагми.
- друга через задню стінку трахеї та купол діафрагми
У передньому середостінні розташовується ретростернальний простір; у середньому – серце та великі судини; у задньому – ретрокардіальний простір та стравохід.
Виділяють 3 поверхи: для цього ThIV з'єднують із грудиною та ThVIII – ThIX з'єднують з передньою грудною стінкою. Практичне значення такого поділу стає зрозумілим, якщо врахувати, що пухлини, що виходять з лімфатичних вузлів, зазвичай локалізуються в середньому середостінні, де розташовані основні групи медіастинальних лімфатичних вузлів, у той час як дермоїдні кісти частіше в передньому середостінні, ентерогенні кісти. у нижньому поверсі заднього середостіння.
При визначенні характеру пухлиноподібної освіти потрібно передусім вирішити питання про належність цієї освіти до середостіння або легені.
На це питання відповідають два правила Ленка:
1-е правило- якщо при багатоосьовому дослідженні освіта від тіні середостіння не відокремлюється і широкимосновою належить до останнього, то це освіта медіастинальна.
2-е правило- якщо на передній рентгенограмі по зовнішньому контуру освіти подумки домалювати його до передбачуваного розміру і знайти центр, то там, де буде центр, і лежить це утворення.
Винятком із цих правил є:
А. Пухлини нейрогенного походження.
Б. Парастернальні ліпоми.
В. Ціломи. Ці пухлини розташовані паравертебрально і в серцево-діафрагмальному кутку, але вони відносяться до середостіння.
Ще винятки з правил:
- Правило Подільської: якщо освіта, що лежить прикордонно між легким та середостінням, накладається на 2 або 3 частку, то легені не належить.
- Симптом Зенихіної, або симптом тупих кутів: якщо освіта належить середостінню, воно завжди натягує над собою медіастинальну плевру, яка над освітою і під ним утворює тупі кути, і це буде видно в атипових проекціях.
При визначенні характеру пухлиноподібної освіти дуже важливо враховувати такі ознаки:
1. Точно локалізувати процес (тобто який поверх середостіння, вихідне положення пухлини);
2. Які контури у тіні:
А. Можуть бути прямолінійні (при парамедіастинальному плевриті, праволежача аорта, лімфовузли після радіотерапії).
Б. Контур у вигляді напівдуги (пухлини, що виникають із одного центру аневризації аорти, легеневого стовбура, однокамерні паразитарні кісти).
В. Поліциклічні контури (пухлини, що виникають із багатьох центрів – лімфогранулематоз, лімфосаркома).
Г. Їх поєднання (з одного боку - прямолінійний, з іншого - одиночної дуги) - це доброякісні пухлина, зміщені судини.
3. Синтопія органів (як поводяться органи зміщені абонезміщені). Якщо не інфільтрують, то доброякісні, якщо інфільтрують - злоякісні, але злоякісні майже не зміщують органи.
4. Радіочутливість пухлин та пухлиноподібних утворень.
Радіорезистентні пухлини – кісти.
Радіочутливі: дуже чутливі (метастази семіноми, лімфосаркоми, лімфоаденома, лімфогранулематоз, вилочкова залоза). При опроміненні їх як зникають опромінені, а й неопромінені ділянки.
5. Зміни з боку кісток грудної клітки. Зміни отворів міжхребцевих, межреберных проміжків, чи немає деструкції.
Існують 3 закони симетричностіпухлиноподібних утворень у середостінні:
1. Пухлини, що виходять з непарних органів, дають симетричну тінь, якщо охоплюють весь непарний орган. (Якщо всі 5 часток вилочкової залізи, то симетрична тінь. Якщо тільки права половина, то збільшення тільки вправо. Теж саме щодо щитовидної залізи.)
2. Пухлини, що виникають із парних органів, дають асиметричну тінь.
3. Пухлини, що виникають з багатьох центрів, дають двостороннє розширення середостіння, асиметричне.
Методи дослідження середостіння:
1. Багатоплощинна рентгеноскопія.
2. Рентгенографія (у передній, бічній та атипових проекціях).
6. Дослідження стравоходу з барієм.
7. Діагностичний пневмоторакс та пневмомедіастинум.