Доказова медицина та психотерапія чи сумісні вони Статті за спеціальністю Доказова
Зорін Н.А.Відділ інформатики та системних досліджень, московський НДІ психіатрії МОЗ РФ; українське відділення міжнародної наукової організації «Кокранівське співробітництво»; Факультет фундаментальної медицини МДУ ім. М.В. Ломоносова[email protected]
Така ситуація пояснюється поширеним нерозумінням відмінності експериментальної (наукової) перевірки ефективності к. л. втручань і повсякденної ПТ практики, яка, в ідеалі, має обґрунтовуватися експериментальними даними, але, найчастіше, некоректно шукає підтверджень своєї істинності в собі самій – idem per idem.
Типовою і зовсім неочевидною помилкою є те, що нібито науковою гарантією знання про ефективність втручання є знання його механізму. У соматичній медицині при цьому застосовують лабораторні експерименти перевірки біологічних теорій (гіпотез). У ПТ психологічні теорії (гіпотези) також перевіряють. Для більшої переконливості нерідко залучаються «традиційно наукові» — електрофізіологічні, нейропсихологічні, біохімічні та ін. методики, які дозволяють представити «матеріально-відчутні» та результати, що квантифікуються. [3]
Однак перераховані методи дозволяють отримати те, що в науці називаютьнепрямимиабо«сурогатними»критеріями результатів (наприклад, рівень адреналіну в біологічних рідинах або посилення метаболізму глюкози в лобових відділах мозку).
Але річ навіть у тому, що ми отримуємо сурогатні критерії результатів; не в тому, що психологічні теорії у своїй більшості вельми недосконалі і, як правило, взагалі складаються ad hoc (до даного конкретного випадку); не в тому, що кардинальне питання ПТ про вплив ідеального на матеріальне далеке навіть відзадовільного пояснення. Справа в тому, що знання про механізм дії втручання,абсолютно необхідне для подальших наукових розробок(наприклад, для створення нового типу втручання), як це не здасться парадоксальним -абсолютно марнодля клінічної практики . Ну, яка, наприклад, користь практикуючого психотерапевта знання того, що його метод знижує рівень адреналіну? Хіба що це потішить його «наукове марнославство». Він, звичайно, можефантазуватидалі, що рівень адреналіну корелює з рівнем тривоги [4] і навіть може вибудуватирозумовийланцюжок причинно-наслідкових відносин, де рівень адреналіну стане індикатором «дозвіл» якого -небудь «комплексу кастрації» тощо.
Однак усе це матиме сенс тільки тоді, коли буденауководоведено: по-перше, те, що все це дійсно має стосунок до процесу зцілення (точніше до тому, що називається клінічно значущими результатами страждання), по-друге — що ще важливіше — все це відбуватиметься точно також не тільки у даного хворого (іншими словами, отримані дані можна буде узагальнювати та екстраполювати). 7>. Розглянемо обидві позиції.
На жаль, сурогатні результати, за всієї їхньої наукової привабливості, мають таке саме відношення до повсякденної клінічної практики, як «виплавка чавуну та стали на душу населення» до індивідуального життя окремого громадянина. Лікаря і пацієнта повинні цікавити клінічно значущі результати (на які, до речі, і орієнтована доказова медицина - ДМ), а таких зовсім небагато: смертність, інвалідність, одужання, якість життя. Ті самі критерії важливі і для ПТ. В іншому випадку вона стає не методом лікування хворих, а перетворюється на методлікування симптомів (що, власне, повсюдно ми й спостерігаємо). Образно кажучи, пацієнт (або, як модно нині говорити в ПТ — клієнт) уподібнюється персонажу того анекдоту, де хворий, що страждав на енурез, після призначення йому ліки радіє тому, що «до ранку все висихає!»… Тобто клінічно значущим результатом буде припинення енурезу, і навіть зниження його частоти; так само як не зниження частоти куріння або кількості спирту, що випивається, а знання того, що ступінь цього зменшення призвела до зниження смертності, захворюваності на інші хвороби, частоти виникнення інвалідності, розлучень тощо).
Для перевірки ефективності лікувальних та профілактичних втручань у 80-ті роки вже минулого століття було створено спеціальну технологію, яка отримала назву «доказової медицини» (так було перекладено англомовний термін: «7» ev & gt; [6]. питання на основі епідеміологічного підходу (масштабного досвіду аналогічних втручань на інших пацієнтах) Ця технологія дозволяє відокремитидостовірнідослідження від недостовірних.
Трьома «китами» достовірності є:випадкова сліпа вибірка досліджуваних у групи порівняння (сліпа рандомізація);достатня величина вибірки; Потрібно спеціально підкреслити, що неправильний, але повсюдно вживаний термін «статистична достовірність» з його горезвіснимр [7].Достовірні дослідження - вільні від так званихсистематичних помилок(що виникають від неправильної організації дослідження) тоді як статистика (р [8] .
Рандомізація має вирішувати проблемурізноманіттяпіддослідних, забезпечуючи генетичну повноту «абстрактного представника генеральної сукупності» на якогопотім можна переносити отриманий результат. Спеціально проведені дослідження показали, що відсутність рандомізації або її неправильне проведення призводять до переоцінки ефекту до 150% або його недооцінки на 90% [9] .
Необхідну чисельність вибірки (без якої рандомізація може не давати необхідного розмаїття) забезпечує процедурамета аналізу- статистичного узагальнення багатьох РКІ на ту саму тему. Форма, в якій зазвичай представляється мета аналіз, називаєтьсясистематичний огляд(СО). Така назва має на увазі, що в міру появи нових даних на ту ж тему, оглядсистематичнооновлюється його творцями. Сьогодні СО – основний синтетичний інструмент ДМ [10] .
Нещодавно який виник у науково-орієнтованих психотерапевтів інтерес (до модних нині) методик перевірки ефективності медичних втручань привів і до нових помилок: такі поняття якрандомізаціяісліпий контрольбагатьом з них здаються непридатними або неможливими для бездушних та знеособлених перевірок «живої» та суто «персоналізованої» ПТ практики.
Тим часом, контрольовані випробування і, насамперед, «золотий стандарт» ДМ — РКІ,єуніверсальною технологією перевірки будь-яких втручань,і можуть застосовуватися для перевірки ефективності та/або (що ще важливіше )безпекибудь-яких форм медичних, парамедичних і навіть немедичних маніпуляцій, будь то психотерапія, фармакотерапія, уринотерапія або відоме поливання ануса хлоретилом. А узагальнення якісно виконаних РКІ у вигляді систематичних оглядів (мета аналізів) нині посідає перше місце в ієрархії типів досліджень за ступенем їхньої наукової доказовості [11] .
Надзвичайно важливо підкреслити, що технологія РКД дозволяєотримати чотири варіанти відповідей про дію втручаннявзагалібез знання його механізму.Воно дозволяє науково-обґрунтовано стверджувати, що втручання 1) дієво; 2) марно; 3) шкідливо; або, в гіршому випадку, що 4) на сьогоднішній день нічого про ефективність цього виду втручання сказати не можна. Останнє відбувається тоді, коли цікавить нас втручання, через нечисленність учасників експерименту, не дозволила отримати в РКІ, статистично значущий результат. На ці питання з ще більшою достовірністю відповідає і систематичний огляд (мета аналіз — узагальнення кількох РКИ).
Таким чином, ДМ відповідає на вже згадані питання:діє (шкідливо або корисно) /не діє (марно)/невідомо;але не відповідає на питанняяк і чому діє. На них може відповісти лише фундаментальне дослідження. Іншими словами, ДМ для своїх цілей може обійтися без фундаментальних досліджень (але здатна народжувати лише гіпотези про нове знання), тоді як фундаментальні дослідження для впровадження своїх результатів у повсякденну медичну практику не можуть обійтися. без процедури перевірки ефекту за стандартами ДМ.
Найцікавіше, що багато ПТ методи пройшли таку перевірку і результати її можна знайти в базах даних [12] СО та РКД. Ось деякі з них:
Індивідуальна психодинамічна психотерапія та психоаналіз для лікування шизофренії та тяжких психічних захворювань. Мета-аналіз 3 РКІ,
444 учасники (зверніть увагу на кількість піддослідних! НЗ). Висновки: «Наявні сьогодні дані не дозволяють висловитися за використання психодинамічної ПТ для лікування хворих на шизофренію в стаціонарі. Необхідно терміново провести клінічні випробування психоаналізу для лікування хворихшизофренією» (таких не знайдено) [13] .
Порівняння антидепресантів з психологічним лікуванням та їх поєднання у лікуванні нервової анарексії
17 РКІ. Деякі висновки: «Поєднання антидепресантів (АТ) та ПТ виявилося кращим, ніж просто ПТ. Було показано, що хворі воліли ПТ-лікування медикаментозному, але коли ПТ поєднувалася з лікуванням артеріального тиску, перевага ПТ суттєво зменшувалася» [14] .
Гіпнотерапія для переривання куріння. Аналіз 9 випробувань, де гіпнотерапія порівнювалася з 14 різними контрольними втручаннями. Висновки: «Нам вдалося показати, що гіпнотерапія мала більший успіх, ніж інші види лікування чи відсутність к.л. лікування (при 6-ти міс. Утримання від куріння). Дія гіпнотерапії на припинення куріння, проголошена в нерандомізованих дослідженнях, не була підтверджена в РКІ» [15].
Програми групової поведінкової терапії припинення куріння. 26 випробувань. Висновки: отримані доказові дані про те, що групи краще, ніж самодопомога та інші менш інтенсивні види втручань. Для порівняння їхньої дії з інтенсивним індивідуальним консультуванням (intensive indiv & gt; [16] .
Коли я представляв такі дані на лекціях з ДМ для психотерапевтів, із зали нерідко лунали обурені репліки: «А ми бачимо ефект!». Дивно, право, чути таке від людей, які через свою професію мають краще за інших знати про існування плацебо-ефекту, феномен «умовної бажаності» тощо. речах (хіба що вони чомусь вважають себе в цьому плані невразливими…). Ні для кого не секрет, що практично вся психотерапевтична практика заснована на попередньому відборі "підходящих", сильно "мотивованих" пацієнтів. Так, за розповідями сучасників В.М. Бехтерєв брав на гіпноз тількитих хворих, хто благав його про це на колінах. Іншим фільтром, що забезпечує такий відбір, є високий гонорар за лікування. Подібно силі струму, який здатний винести щур, щоб дістатися до годівниці, що вищий гонорар — то мотивування клієнт, то більше шансів виникнення саме в нього плацебо-ефекту. Тим не менш, після такого відбору багато психотерапевтів абсолютно щиро вважають, що ними отримано 99% позитивний ефект лікування. Лікарі (та й інші цілителі) взагалі більше схильні довіряти своїм органам почуттів, ніж будь-яким науковим доказам, а для підтвердження істинності спостережуваного посилаються на «клінічну реальність», яку вони наївно ототожнюють з реальністю «об'єктивною» [17] .
Таким чином, та частина психотерапевтів, які вважають свою діяльність принципово науково перевіреною, або, принаймні, претендують залучати наукові аргументи для її виправдання, а особливо для її широкого впровадження, повинні обов'язково посилатися на дані систематичних оглядів або , принаймні, на дані РКІ або хоча б КІ. Коли таких даних немає, слід їх отримати, спланувавши контрольований експеримент. А якщо ні, то будь-які інші докази ефективності та/або безпеки ПТ залишаться порожніми деклараціями.
Звідси також випливає дуже важливе: для науково неперевірених методів ПТ найбільш підходяще місце — у просторі вільному від клінічно значимих результатів.
Я передбачаю, вже почуті мною, заперечення психотерапевтів. Мовляв, для ПТ не такі важливі клінічно значущі наслідки, як для соматичної медицини, що завдання психотерапевта «вирішити проблему» клієнта, а не вилікувати його і, тому, лікувати симптоми також важливо, як і хворого (хвороба, причину), тим більше що остання інодінедоступна нам зовсім (така новина!), що в ПТ важлива «унікальна особистість психотерапевта» (начебто в інших видах лікування вона не важлива!) і т.д. і т.п.
Дуже добре. Але тоді їм треба щонайменше: 1) відмовитися від (ринково настільки спокусливих) претензій пропонувати свої психотехніки, посилаючись на їхню «науковість», до застосування на інших людях. Тобто, по суті, визнатинеможливість узагальнення їхнього терапевтичного досвіду, а, отже, і його викладання та видачі всіляких ліцензій та сертифікатів на свою діяльність.Їх досвід перетворюється на колекцію поодиноких, неповторних випадків, про які психотерапевти будуть розповідати один одному на своїх «наукових» конгресах, як старі бабки на лавці розповідають одне одному своє життя; 2) визнати, що доказів їх методам отримати зовсім не можна, і, отже, це виводить їх за межі науки . Це робить психотерапевта вже нетерапевтом, а психокоректором-офіціантом, згбенно запитує у Клієнта: «Чого зволите-с?, Яку проблемку вирішити-с?». Дивно, що першими саме Клієнти (як недосвідчені теорією діти) це чудово відчувають і сприймають багато наукоподібних психотехнік як щось на кшталт масажу, після чого «замовляють», наприклад, психоаналіз у лазні… (з особистого архіву НЗ).
Загалом я далекий від думки в умовах ринкової економіки переконати значну частину психотерапевтів у необхідності застосовувати методи доказової медицини або хоча б посилатися на них у своїй роботі (мій особистий досвід переконує в марності цього заняття). Було б непогано, якщо деякі з них хоча б зрозуміють, чим вони займаються насправді.