Ентеровірусні хвороби (н)
Ентеровірусні хвороби - гострі інфекційні захворювання, що викликаються кишковими вірусами з групи Коксакі та ECHO. Клінічні прояви різноманітні, нерідко пов'язані з ураженням центральної нервової системи, м'язів, міокарда та шкірних покривів.
Історичні відомості. Велика група ентеровірусів, включаючи віруси Коксакі та ЕСНО, була відкрита та вивчена в середині ХХ століття (1950-1960 рр.). Це дозволило встановити етіологічний чинник багатьох раніше відомих хвороб. Так, герпангана була описана Загорським ще в 1920-1924 роках, проте тільки в 1951 Хюбнер довів, що вона обумовлена вірусами Коксакі А. Аналогічно плевродинія або хвороба Борнхольма була описана під час великого її спалаху в 1930 на острові Борнх. І лише у 50-ті роки було встановлено, що вона викликається вірусами Коксакі В. Особливу роль відкриття ентеровірусів відіграло у розшифровці етіології вірусних діарів та серозних менінгітів, більшість із яких викликаються вірусами Коксакі та ЕСНО.
Етіологія. Збудники ентеровірусних хвороб – не поліомієлітні віруси. Існує 23 серотипи вірусу Коксакі А, 6 серотипів Коксакі В, 32 серотипи вірусів ECHO і ще 5 ентеровірусів людини (ент. 72 типи). Ентеровірус 70 є збудником гострого геморагічного кон'юнктивіту. Ентеровірус 72 відповідає вірусу гепатиту А. Загальні властивості ентеровірусів: а) невеликі розміри (15-35 нм); б) містять РНК; в) стійкі до ефіру, 70% спирту, 5% лізолу, до заморожування. Можуть розвиватися на різних первинних і перевиваються культурах тканин. Віруси Коксакі патогенні для немовлят. Вірус інактивується при обробці 0,3%-нимрозчином формаліну, хлорсодержащими препаратами при вмісті хлору 0,3-0,5 г/л, а також при нагріванні, висушуванні, ультрафіолетовому опроміненні.
Епідеміологія. Джерелом інфекції є лише людина. Інфекція передається повітряно-краплинним (від хворих) та фекально-оральним (від вірусоносіїв) шляхом. Захворювання поширене повсюдно. У країнах помірного клімату характерна сезонність із підвищенням захворюваності наприкінці літа та на початку осені. Захворюють переважно діти та особи молодого віку. Захворювання спостерігаються у вигляді спорадичних випадків, локальних спалахів (частіше в дитячих колективах) та у вигляді великих епідемій, що вражають низку країн.
Патогенез та патологічна анатомія. Кишкові віруси проникають в організм через слизову оболонку верхніх відділів респіраторного та травного тракту. У ряді випадків на місці воріт інфекції виникають зміни у вигляді ураження слизових оболонок (синдром гострого респіраторного захворювання, фарингіти, герпангіну). Після накопичення вірусу в місці первинного розмноження збудник проникає в кров (вірусемія) та розноситься по всьому організму. Ентеровіруси мають тропізм до нервової тканини, м'язів та епітеліальних клітин, що проявляється і в клінічній картині хвороби, а також у морфологічних змінах тканин. Деяке значення має лімфогенне поширення вірусів. У вагітних можливе внутрішньоутробне ураження плода. Перенесене ентеровірусне захворювання (або інаппарантна інфекція) залишає після себе імунітет до типу вірусу, яким була обумовлена інфекція. Існують перехресні імунологічні реакції до деяких ентеровірусів.
Симптоми та перебіг. Інкубаційний період триває від 2 до 10 днів (частіше 3-4 дні). Ентеровірусні хвороби характеризуються різноманіттямклінічних проявів Деякі з клінічних форм (герпангіну, епідемічна міалгія, перикардити) пов'язані з певною групою ентеровірусів. Захворювання починаються гостро. Нижче наводиться коротка характеристика окремих клінічних форм. Нерідко спостерігаються поєднані ознаки різних клінічних форм.
Герпангін викликається вірусами Коксакі А (серотипи 2, 3, 4, 6, 7 і 10) і Коксакі В-З. Захворювання починається гостро, швидко підвищується температура тіла до 39-40 ° С, проте загальний стан хворих залишається задовільним. Гарячка триває 2-5 днів. Болі у горлі виражені помірно чи відсутні. Характерні зміни зіва: на тлі помірно гіперемованої слизової оболонки зіва з'являються одиничні (від 1 до 20) чітко відмежовані елементи, які іноді представлені у вигляді невеликих папул (1-2 мм у діаметрі), потім вони перетворюються на бульбашки (до 5 мм), наповнені прозорою рідиною. Пухирці швидко лопаються, і на їх місці виникають поверхневі виразки, покриті сіруватим нальотом і оточені вузьким віночком гіперемованої слизової оболонки. Окремі виразки можуть зливатися, утворюючи більші дефекти (до 7 мм). Розташовані вони на передніх дужках, рідше на небі, язичці, піднебінних мигдаликах. До 4-7-го дня хвороби настає загоєння дефекту слизової оболонки без слідів. У 1/3 хворих спостерігаються інші прояви ентеровірусних захворювань.
Епідемічна міалгія (плевродинія, хвороба Борнхольма) викликається вірусами Коксакі В (типи 1-5), Коксакі А-9 та можливо деякими вірусами ECHO (типи 1, 6, 9). Захворювання починається раптово. З'являється озноб, підвищення температури тіла (до 39-40 ° С) і майже одночасно сильні м'язові болі, які локалізуються в м'язах живота (часто в пупковій ділянці) і в нижніх відділахгрудної клітки. Біль посилюється під час руху, кашлю. Приступи міалгії продовжуються 5-10 хв і повторюються через 30-60 хв. Іноді вони більш тривалі (від кількох годин до 1-2 діб). Гарячка частіше триває 2-3 дні. У половини хворих відзначається друга хвиля лихоманки з новим нападом болю. У окремих хворих на цей час розвивається картина серозного менінгіту (на 5-7-й день хвороби). З інших симптомів часто відзначають гіперемію слизової оболонки зіва, лімфаденопатію, іноді екзантему.
Мієліт (з паралічами) може викликатись вірусами Коксакі А (типи 4,7, 10, 14) та В (типи 1-6), а також вірусами ECHO (типи 2,4,6,7,9,11,16). За клінічними симптомами та перебігом нагадує паралітичні форми поліомієліту. Протікає легше. Парези та паралічі проходять відносно швидко з відновленням рухових функцій. Іноді протікають тяжко. Описані летальні наслідки.
Енцефаломіокардит новонароджених викликається вірусами Коксакі В (типи 2-5). Характеризується важким перебігом та високою летальністю (до 60-80%). Описано невеликі спалахи. Основні ознаки: лихоманка, розлад харчування, підвищена сонливість, судоми, ціаноз, жовтяниця, тахікардія, розширення меж серця, колапс, геморагії, збільшення печінки та селезінки, пронос.
Енцефаліт викликається вірусами Коксакі та ECHO. Тяжкість захворювання широко варіює. У легких випадках проявляється лише окремими, нерезко вираженими симптомами та змінами ЕЕГ. У тяжких випадках протікає з порушенням свідомості, хорее подібними посмикуванням м'язів, судомами, ністагмом, паралічем лицьового нерва.
Перикардити та міокардити викликаються вірусами Коксакі В (типи 2-5) та вірусами ECHO (типи 1, 6, 8, 9, 19). З'являються помірна лихоманка, загальна слабкість, біль у серці, глухість тонів, шум тертяперикарда, можливий випіт у порожнину перикарду. Виявляються характерні зміни для міокардиту ЕКГ. Течія сприятлива.
Інфекційна екзантема (бостонська екзантема, епідемічна екзантема, кореподібна та краснухоподібна екзантеми) частіше обумовлена вірусами ECHO (типи 4, 5,9, 12, 16, 18), рідше вірусами Коксакі (А-9, А-16, В-З). Захворювання починається гостро. Підвищується температура тіла до 38-39 ° С, відзначаються симптоми інтоксикації (слабкість, біль голови, м'язові болі, болі в горлі). Через 1-2 дні з'являється висип, який у виражених випадках захоплює тулуб, кінцівки, обличчя, стопи. За характером висипу частіше краснухо - або кореподібна, рідше скарлатиноподібна або петехіальна. Через 3-4 дні вона зникає. Гарячка триває 1-7 днів. В окремих хворих спостерігаються інші прояви хвороби (серозний менінгіт, епідемічна міалгія).
Своєрідний варіант ентеровірусної екзантеми - захворювання, що протікає з ураженням кистей, стоп, ротової порожнини (Hand-Fuss - Mund Krankheit, або скорочено HFMK). При цій формі на фоні помірної інтоксикації та невеликого підвищення температури тіла на пальцях кистей і стоп з'являється екзантема у вигляді невеликих везикул діаметром 1-3 мм, які злегка виступають над рівнем шкіри та оточеними віночком гіперемії. Одночасно на язиці та слизовій оболонці щік виявляють поодинокі невеликі афтозні елементи. Захворювання викликається вірусами Коксакі А (серотипи 5, 10, 16).
Мала хвороба (триденна лихоманка, літній грип, невизначена лихоманка, Коксакі – та ЕСНО-лихоманка) може бути викликана всіма типами ентеровірусів. Характеризується короткочасністю та легкістю перебігу, а також відсутністю виражених змін з боку окремих органів та систем. Виявляється у вигляді помірної короткочасної лихоманки(1-3-денна), слабкість, розбитість, м'язові болі. Іноді відзначаються стерті ознаки інших клінічних форм (нерізко виражена епідемічна міалгія, герпангін без типових змін у позіхання, слабкі менінгеальні симптоми тощо).
Гострий катар верхніх дихальних шляхів викликається багатьма типами ентеровірусів. При інфекції, обумовленої вірусом Коксакі А-21, ця форма переважає. На відміну від малої хвороби у разі короткочасна лихоманка поєднується з вираженим запаленням слизової оболонки верхніх дихальних шляхів (ринофарингіт, ларингіт, в дітей віком може виникнути синдром крупа).
Ентеровірусна діарея може спостерігатися у дітей, а й у дорослих. Пронос може поєднуватися з іншими проявами ентеровірусних хвороб або бути основною ознакою захворювання. У деяких хворих симптоми ентероколіту поєднуються із вираженою картиною гострого мезаденіту, що нерідко зумовлює діагностичні труднощі.
Епідемічний геморагічний кон'юнктивіт обумовлений ентеровірусом-70. Захворювання починається гостро. Зазвичай спочатку уражається одне око, через 1-3 дні процес захоплює і друге око. Відзначається світлобоязнь, сльозотеча, відчуття стороннього тіла. Загальний стан хворого залишається задовільним. При огляді спостерігається набряк повік, гіперемія і припухлість кон'юнктив, крововиливи в кон'юнктиву, частіше верхньої повіки, відокремлюване мізерне, слизово-гнійне або серозне. Рогівка уражається рідко. Нормалізація настає через 10-14 днів.
Діагноз та диференціальний діагноз. При ряді клінічних форм діагноз може бути встановлений на підставі характерної клінічної симптоматики (герпангін, епідемічна міалгія, серозний менінгіт з екзантемою, епідемічний кон'юнктивіт), особливо під час епідемічнихспалахів. Діагностика спорадичних ентеровірусних захворювань нерідко викликає труднощі. Для лабораторного підтвердження діагнозу використовують виділення вірусів (із слизу та змивів зіва, спинномозкової рідини, випорожнень) та серологічні дослідження. Слід враховувати, що виділення вірусів із калу може спостерігатись і у здорових вірусоносіїв. Для серологічних досліджень беруть парні сироватки (перша до 4-5-го дня хвороби, друга - після 14-го дня хвороби). Діагностичним вважається наростання титру антитіл вчетверо і більше. Використовують реакцію нейтралізації з еталонними штамами ентеровірусів (на тканинних культурах або мишенят-сосунди), РЗК, РТГА, реакцію преципітації в гелі.
Диференціальний діагноз проводять залежно від клінічної форми (з серозними менінгітами, інфекційними кон'юнктивітами, ротавірусними діареями, поліомієлітом та ін.). Особлива обережність необхідна при діагностиці епідемічної міалгії, яка буває подібна до гострих хірургічних захворювань (гострий апендицит, кишкова непрохідність та ін.), псевдопневмонії.
Лікування. Етіотропного лікування немає. Є вказівки про ефективність імуноглобуліну з високим титром антитіл при лікуванні хворих на важкі форми ентеровірусного енцефаліту у осіб з дефіцитом антитіл. Призначають загальнозміцнюючі та симптоматичні засоби. При менінгітах, міокардиті та інфекційних екзантемах ефективне призначення преднізолону, починаючи з 30-40 мг на добу з подальшим зниженням дози. Курс лікування – 5-7 днів.
Прогноз у більшості випадків сприятливий, серйозний при мієлітах та енцефалітах, несприятливий при енцефаломіокардитах новонароджених. Строки втрати працездатності залежить від клінічної форми. При серозних менінгітах стаціонарне лікування триває 2-3 тижні, виписка проводитьсяпісля повного клінічного одужання та санації спинномозкової рідини.
Правила виписки та особливості диспансеризації визначаються клінічною формою перенесеної ентеровірусної інфекції. Підлягають спостереженню менінгіти, енцефаліти, міо- і перикардити. Перехворілі на "малі" форми інфекції диспансеризації не потребують.
Профілактика та заходи в осередку. В осередку проводиться комплекс профілактичних та протиепідемічних заходів, спрямованих на попередження інфекцій з повітряно-краплинним та фекально-оральним механізмом передачі (див. Грип, Дизентерія). Введення імунного імуноглобуліну не дає вираженого профілактичного ефекту. Специфічної профілактики не розроблено. Термін ізоляції – 14 днів. Для дітей, які контактували з хворими, у дитячих установах встановлюється карантин на 14 днів після припинення контакту та дезінфекції. Працівників пологових будинків та дитячих установ, які були в контакті з хворими, на 14 днів переводять на іншу роботу.