Фармакотерапія при міастенії та міастенічних синдромах
Міастенічний криз являє собою критичний стан, що раптово розвивається, причиною якого є порушення нервово-м'язової провідності за типом конкурентного блоку. МК зустрічається в 13-27% випадків, протягом перших 3 років захворювання незалежно від віку хворого, форми та перебігу хвороби. Найбільш грізні ускладнення — порушення дихання при бульбарній формі, ризик аспірації їжі або «клапанної асфіксії» через занепад язика та слабкість надгортанника, а при спинальній формі — через вимкнення діафрагми та слабкість міжреберних м'язів. При кардіальних формах криз може розвинутися гостра серцево-судинна недостатність. Холінергічний криз обумовлений передозуванням АХЕП і зовні нагадує міастенічний криз.
Достовірним діагностичним тестом служить повторне внутрішньовенне введення 1 мл 0,05% розчину прозерину: при міастенічному кризі настає регрес симптомів, при холінергічному – наростання симптомів.
Лікування. При міастенічному кризі лікування починають з підшкірного або внутрішньовенного введення послідовно 3 рази через 30 хв 2 мл 0,05% розчину прозерину (або 2 рази через 45 хв 3 мл). Відсутність ефекту є показанням до ШВЛ. ШВЛ показана також при тахіпное - більше 35 дихань в 1 хв, зниженні ЖЕЛ на 25%, збільшенні фізіологічно мертвого простору та при гіпоксемії, що поєднується з гіперкапнія. Якщо потреба у ШВЛ зберігається більше тижня, проводять трахеостомію. Для зменшення салівації та бронхіальної секреції вводять 1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату. При порушенні ковтання харчування забезпечується через носохарчовий зонд.
При тяжких формах міастенічного кризу проводять пульстерепію: вводять 1000-2000 мг преднізолонугемісукцинату внутрішньовенно-крапельно, при менш тяжких препарат вводять з розрахунку 1,5-2 мг/кг (в середньому 100-200 мг) на добу. Одночасно призначають препарати калію (внутрішньовенно крапельно 30 мл 10% розчину калію хлориду на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 20 крапель на 1 хв). Ефективне проведення плазмаферезу або гемосорбції.
Тимоптин (препарат з пептидних фракцій тимусу) вводять підшкірно в дозі 100 ОД сухої речовини, розведеної в 1 мл розчину ізотонічного натрію хлориду на одну ін'єкцію. На курс призначають 5 ін'єкцій з інтервалом 3 дні. У 1/3 випадків поліпшення спостерігається після першої ін'єкції, в решті — після 2—3-ї ін'єкції. Поліпшення нервово-м'язової передачі та стану потенціалу дії рухових одиниць скелетних м'язів неодноразово підтверджувалося даними ЕМГ. Це дозволяло зменшити дозу АХЕП.
Побічних ефектів при введенні тимоптину немає. При парціальних серцевих або генералізованих міастенічних кризах з вираженими серцево-судинними розладами призначають внутрішньовенно 6 мл (50-100 мг) кокарбоксилази, 10 мл 10% розчину панангіна, 1 мл 0,06% розчину корглікону, розведеного на 10-20 мл 40% розчину глюкози, підшкірно – 1 мл 10% розчину кофеїн-бензоату натрію або 1 мл кордіаміну. При неефективності перерахованих заходів застосовують плазмаферез (3-5 сеансів), гемосорбцію (1 сеанс).
При лікуванні хворих на холінергічний криз слід скасувати АХЕП. Внутрішньовенно вводять 0,5-1 мл 0,1% розчину атропіну сульфату, потім повторно (через 1-1,5 год) підшкірно 1 мл (до появи мідріазу та сухості у роті).
Ефективне введення реактиватора холінестерази дипіроксиму - 1 мл 15% розчину під шкіру або в м'яз. Через 1 годину ін'єкцію в тій же дозі повторюють. При наростанні ознак дихальноїнедостатності хворого переводять на ШВЛ. Іноді буває достатньо припинити прийом АХЕП на 16-24 год і провести тим часом ШВЛ. При неефективності цих заходів показано плазмаферез.
Мета допоміжної терапії при тривалому лікуванні – покращити синтез та вивільнення ацетилхоліну, функцію м'язів та зменшити побічну дію кортикостероїдів. Виконання першого завдання служать адреноміметики, препарати кальцію, метіонін, АТФ, глутамінова кислота, вітаміни групи В, D і Е, рибоксин, фосфоден, адаптогени (настоянка лимонника та елеутерокок).
З метою профілактики остеопорозу при тривалій кортикостероїдній терапії призначають 5% розчин ретаболілу по 1 мл внутрішньом'язово 6 разів із перервою між ін'єкціями у 3 дні. Потім інтервали між ін'єкціями збільшують до 5, 7, 10, 15, 20 і 30 днів і далі переходять на підтримуючу дозу (1 мл 5% розчину 1 раз на 2 місяці) протягом декількох років. Побічним ефектом тривалого застосування ретаболілу є вірилізація. Препарат не рекомендується молодим жінкам та чоловікам з аденомою передміхурової залози. Для профілактики остеопорозу застосовують і фторвмісний препарат коребірон (оссин) по 0,5-1 г 3 рази на день.
Міастенічні синдроми
Клінічні прояви міастенічного синдрому подібні до таких при міастенії. Порушення нервово-м'язової передачі при цьому захворюванні відбувається на пресинаптичному рівні. Міастенічні синдроми бувають при карциноматозних нейроміопатіях (синдром Ламберта-Ітона), при системних захворюваннях сполучної тканини, ботулізмі. Основною диференціально-діагностичною ознакою цих синдромів є «симптом впрацьовуваності» - збільшення амплітуди наступних викликаних потенціалів дії при стимуляції середніми (10-20 імп./с) і особливо високими (40-50 імп./с)частотами під час запису ЕМГ. При міастенічному синдромі поряд з терапією основного захворювання призначають препарати кальцію, АХЕП, гуанідин.
Міастенічний синдром як ускладнення медикаментозного лікування виникає в результаті блокади нервово-м'язової передачі на пресинаптичному рівні при призначенні антибіотиків аміноглікозидового ряду (гентаміцин, канаміцин, лінкоміцин, неоміцин та ін), стрептоміцину, тетрациклінів, курареподібних засобів , D-пеніциламіну, деяких протисудомних засобів (триметин, клоназепам, барбітурати), препаратів літію та хініну.
Лікування починають з відміни ліків, що викликали розвиток синдрому, призначають дезінтоксикаційну терапію, вітаміни, АХЕП, калійвмісні засоби.
Крім перерахованих лікарських засобів, хворим з міастенією та міастенічними синдромами протипоказані міорелаксанти, транквілізатори, нейролептики, антидепресанти, препарати морфію та барбітурати тривалої дії, магнійвмісні проносні засоби, сульфаніламіди.