Глава 6. Нестабільність хребетно-рухового сегмента
Під нестабільністю слід розуміти втрату або відсутність здатності ПДС зберігати середньофізіологічне становище хребців щодо один одного у спокої та при рухах. По суті, це неконтрольоване зміщення вищележачого хребця відносно нижнього горизонтальній площині в переднезадньому і бічних напрямках. Нестабільність обумовлена патологічними дегенеративними процесами, що відбуваються в першу чергу в диску, а потім і в дуговідростчастих суглобах. Слід додати до цього неспроможність зв'язково-м'язового апарату, внаслідок чого порушується фіксуюча роль цих утворень. В основі процесу лежить дегенерація диска: зменшується внутрішньодисковий тиск, знижується висота диска, зменшується натяг передньої та задньої поздовжніх зв'язок, що провокує підвищення амплітуди зсуву хребця вищележачого під час нахилів. Це явище називається дискогенною нестабільністю (рис. 97). У стрункої фігурі хребетного стовпа з'являється минуща Z-подібна деформація. У процес залучаються капсули дуговідросткових суглобів, зв'язковий апарат заднього опорного комплексу з розтягуванням цих структур. Це явище отримало назву дискартрогенної нестабільності.
У розвитку нестабільності ПДС значної ролі грає м'язовий компонент. Добре розвинені глибокі м'язи спини здатні тривалий час компенсувати нестабільність. Але при тривалому існуючому больовому синдромі людина починає щадити свою спину, обмежує кількість нахилів та їх амплітуду, що з часом призводить до гіпотрофії м'язів, тобто зменшення їх маси та сили, та до прогресування нестабільності в сегменті. Для нестабільності характерне поступове прогресування захворювання. Періодично з'являються болючі відчуття під час нахилу вперед і розпрямлення,коли хребет проходить певну точку. Цей момент може супроводжуватися клацанням та неприємним відчуттям, а іноді сублюксацією з розвитком функціональної блокади. Прикладом можуть бути нахили, коли ви застилаєте ліжко, нахиляєтеся, щоб зав'язати шнурки, і т. п. У результаті у людини формується руховий стереотип, коли під час нахилу у нього з'являється відчуття чогось знайомого в спині (передчуття), а якщо він продовжує здійснювати рух, у нього виникає біль, і ці рухи надалі вже свідомо обмежуються. Через обмеження рухової активності м'язи на цьому рівні стають в'ялими, сила і тонус знижуються, як це відбувається, припустимо, коли людина не навантажує певну ногу через її пошкодження.
Показовим є такий випадок: чоловік середніх років під час гри у футбол пошкодив внутрішній меніск лівого колінного суглоба. Під час ходьби щадив ліву ногу і намагався її не навантажувати. Через деякий час (2 місяці) щадна нога стала тоншою, контури м'язів нечіткими, а сила м'язів значно зменшилася. Це ж відбувається з м'язами спини внаслідок тривалого придушення їх активності. У гострий період нестабільність дуже важко виявити, оскільки клінічна картина захворювання більше схожа на прояви остеохондрозу та спондилоартрозу хребта і супроводжується вираженою реакцією у відповідь м'язів на больові відчуття. Промацати нестабільний сегмент в єдиному напруженому м'язовому блоці сегментів часто неможливо. Уточнити діагноз нестабільності можна лише за допомогою рентгену під час максимального згинання та розгинання хребта у підгострий період або період ремісії, коли усунено виражений больовий синдром та знято м'язовий спазм. В результаті тривалої нестабільності нана краях тіл хребців з'являються кісткові розростання — «шипи», остеофіти (рис. 98). Так природа намагається збільшити опорну площу тіла хребця та стабілізувати сегмент. Іноді ці кісткові розростання спрямовані у хребетний канал, і тоді виникає небезпека звуження хребетного каналу та здавлення цими утвореннями спинного мозку та його елементів. Такі ж зміни з утворенням остеофітів, деформацією суглобових поверхонь відбуваються і в суглобах заднього опорного комплексу, суглоби збільшуються в обсязі, і виникає можливість стискання корінців спинного мозку (див. розділ «Стеноз хребетного каналу»). Клінічна картина нестабільності досить різноманітна при залученні до процесу суглобів заднього опорного комплексу, що пов'язано із змінами у чутливій капсулі дуговідростчастих суглобів, особливо в гострій фазі. Процес супроводжується значним больовим синдромом, захисною реакцією м'язів і поступово настає одужання. При значній нестабільності та реакції дуговідростчастих суглобів у вигляді набряку та деформації можливий розвиток вираженої корінкової симптоматики (значні відбиті болі, що супроводжуються парестезіями та навіть парезами зацікавлених сегментів). Лікування цьому етапі захворювання переважно оперативне. Найчастіше, особливо якщо ви займаєтеся спортом (відвідуєте тренажерний зал, басейн, займаєтеся фітнесом, аеробікою), нестабільність, що з'явилася, може місяці і роки не давати про себе знати, особливо якщо добре розвинені не тільки м'язи спини, але і черевного преса, які дуже потужно компенсують недостатність капсульно-зв'язувального апарату ПДС. Це дозволяє фіброзному кільцю диска, капсулам дуговідростчастих суглобів, а також зв'язкам відновити свою функціональну значущість. Нестабільним може стати будь-який сегмент, алечастіше це відбувається в сегментах, що є сусідами з тим сегментом, в якому відсутні або значно обмежені активні рухи. Тоді сегментам, розташованим поруч, доводиться брати він його функцію, і за наявності у яких вищевказаних чинників (дегенерація міжхребцевого диска і дугоотростчатых суглобів, неспроможність зв'язково-капсульного апарату і слабкість глибоких м'язів спини) складаються всі передумови у розвиток нестабільності. Залучення в процес кісткових структур хребта з їхньою деформацією може призвести до значного зміщення хребців відносно один одного в горизонтальній площині.
Профілактика
Виходячи з принципів профілактичних заходів для запобігання нестабільності в ПДС необхідно усунути причину — дегенеративне переродження диска та суглобів заднього опорного комплексу хребта, зміцнити зв'язково-м'язовий апарат. Таким чином, рекомендації щодо профілактики приблизно ті ж, що і для профілактики остеохондрозу: уникати травмонебезпечних ситуацій, займатися ранковою та виробничою гімнастикою, що зміцнює, і, звичайно ж, правильно харчуватися. Лікувальна тактика при нестабільності в ПДС визначається клінічними проявами, гострою стадією та стадією розвитку процесу: при незначній нестабільності після усунення гострих явищ процесу (потрібна консультація лікаря) необхідно зайнятися зміцненням м'язів спини та черевного преса (див. про зміцнюючу гімнастику в главі »), при частих загостреннях хворі потребують динамічного спостереження спеціаліста, фіксації хребта напівжорсткими корсетами (комірами), а іноді й оперативного втручання, тобто у заходах, спрямованих на додаткову стабілізацію сегмента. Фіксація відділу хребта напівжорстким корсетомтриває в середньому близько півроку (6-8 місяців). Корсетотерапія не тільки обмежує рухи у фіксованому відділі, а й знижує осьове навантаження на хребет, беручи на себе функцію м'язового корсета, як би підміняє його, дає можливість втомленим, спазмованим м'язам розслабитися та відпочити. Але якщо протягом цього тривалого періоду хворий не буде займатися лікувальною фізкультурою, спрямованою на підтримку і зміцнення навколохребетних м'язів і м'язів черевного преса, то ослаблені, гіпотрофовані м'язи після зняття напівжорсткого корсета просто не зможуть витримати навантаження, що обрушилося на них. Тривала фіксація, ще, згубно впливає і зв'язковий апарат, який, не відчуваючи значних навантажень, розслаблюється. Таким чином, носіння напівжорсткого корсета з метою обмежити рухи в нестабільному сегменті та дати можливість зв'язково-м'язовому апарату хребта відновити свою функціональну значимість має негативні сторони. Враховуючи вищесказане, основною метою і першочерговим завданням самолікування слід назвати лікувальну фізкультуру, що включає курс ізометричної гімнастики, спрямованої на зміцнення м'язового корсета (див. розділ «Спондилоартроз»), Чітке розуміння цілей, процесів, що відбуваються в організмі, а також можливих ускладнень робить пацієнта партнером лікаря та накладає на нього відповідальність за процес лікування. Оперативне лікування нестабільності ПДС набуло у світовій практиці широкого поширення і має на увазі стабілізацію структур ПДС за допомогою металевих (титанових) конструкцій та кісткової аутопластики або керамопластики. Світові тенденції схиляються до систем транспедикулярної фіксації типу МОСТ, СЬМідр. (Мал. 99). Гвинти даних конструкцій проходять через ніжки (педикулюс) дугитіло хребця, звідси – транспедикулярна (черніжкова) фіксація. У міжтіловий проміжок після видалення диска вводиться кістковий або керамічний імплантат, який згодом зростається з тілами суміжних хребців утворюючи кістковий блок. Імплантати для міжтілової стабілізації хребетного стовпа повинні відповідати низці вимог. Це адекватна сприйнятливість до навантажень, стабільне становище протягом тривалого часу, біологічна інертність. Вони не повинні також перешкоджати виконанню повноцінного дослідження у післяопераційному періоді, у тому числі МРТ. Кістковий аутотрансплантат зазвичай береться з крила клубової кістки пацієнта під час операції.
Керамічні імплантати виготовлені з монолітної чи пористої біологічно інертної кераміки. Імплантати з монолітної кераміки виготовляють різних, заздалегідь, певних розмірів, та якщо з пористої кераміки — як блоків. Властивості пористої кераміки дозволяють надати їй необхідної форми та адаптувати до конкретного випадку. Поверхня пористої кераміки така, що дозволяє досягти непоганого зчеплення з кісткою та забезпечити стабільне положення імплантату. Згодом навколо монолітного імплантату утворюється капсула із щільним зрощенням кераміки з кістковою тканиною, а у випадку з пористими імплантатами відзначається вростання в пори кісткових балочок і формується міцний кістково-керамічний блок. Останнім часом застосовуються металеві кейджі з наполегливими краями, що дозволяють зміцнити становище імплантату. Будь-яка операція має зберегти функціонування хребта в повному обсязі. Це можливо завдяки заміщенню деяких структур хребетного стовпа на період формування кісткового блоку. Концепція формування кісткового блоку після операцій на хребті є однією з найбільшвагомих у спинальній хірургії. З іншого боку, після формування кісткового блоку руху в сегменті відсутні і функцію цього сегмента беруть він суміжні сегменти. Якщо вони функціонально не готові взяти на себе цю роботу, то підвищується ризик виникнення нестабільності на рівні. Звідси концепція максимально раннього початку реабілітаційного лікування, спрямованого зміцнення м'язового корсета. Якщо пацієнт розуміє це і займає активну позицію у відновлювальному лікуванні, він сприяє сприятливому результату оперативного втручання.