Інфекційні загострення муковісцидозу

Пацієнти з муковісцидозом мають кращі результати в плані харчування та легеневих функцій – двох основних прогностичних показників виживання – при проведенні лікування у центрі муковісцидозу.

Всі дорослі з муковісцидозом у разі загострення повинні лікуватись досвідченою багатопрофільною командою у центрі муковісцидозу. Є рекомендації щодо антибактеріальної терапії у випадках загострень при муковісцидозі.

Епідеміологія муковісцидозу

Ведуться суперечки у тому, що становить точне поняття загострення при муковісцидозі. Частота інфекційних загострень зростає з віком. Повторні інфекційні ускладнення при муковісцидозі у дорослих пов'язані з зниженням ліній легень.

Інфекційні загострення - маркер ступеня тяжкості захворювання, регульована змінна величина у дослідженнях виживання та критеріїв результатів у клінічних випробуваннях.

Патологія та етіологія загострень муковісцидозу

Основний дефект при муковісцидозі - мутація в МВТР. Результуючий основний дефект - непроникність хлоридів. Основний дефект маніфестує у всіх протокових системах організму та пояснює, чому муковісцидоз – поліорганне системне захворювання. Основнийдефектпорушує місцеві захисні механізми в дихальних шляхах та пазухах, викликаючи хронічну інфекцію з характерними бактеріальними збудниками.

Інфекційні загостреннянайчастіше виникають у зимові місяці та викликаються звичайними респіраторними вірусами: вірусом грипу А та В, РСВ та найбільш поширеними вірусами застуди.

При загостренні відбувається зростання бактеріальнихзбудників, що викликають сильну запальну відповідь у дихальних шляхах, спрямовану на саморуйнування та представлену нейтрофільною еластазою, фактором некрозупухлини, різними ІЛ (8, 6,1) та лейкотрієном В4.

Мікробіологія при інфекційних загостреннях муковісцидозу

Різних бактеріальних збудників виділяють з одного зразка мокротиння. Важливо вирішити, який із них служить домінуючим збудником, що викликає загострення.

При муковісцидозі бактеріальні збудники вимагають селективних поживних середовищ, дуже повільно ростуть і мають множинну резистентність до антибіотиків. Посів на бактеріальнізбудникиу пацієнтів з муковісцидозом повинні виконувати у спеціалізованій мікробіологічній лабораторії.

Генотипування РА та Burkholderia cepaciaу пацієнтів з муковісцидозом як мінімум один раз — обов'язкове. Ця інформація визначає необхідність амбулаторного або стаціонарного лікування для окремого пацієнта.

інфекційні

Бактеріальні збудники, що викликають загострення муковісцидозу

РА- найбільш поширений збудник, що інфікує 80% дорослих з MB. PA має особливий фенотип, що продукує захисний мукоїдний екзополісахарид. Цей мукоїдний фенотип забезпечує захист проти нейтрофілів та проникнення антибіотиків. Він пояснює, чому інфекційні загострення при муковісцидозі піддаються контролю, але не лікуванню.Хронічна інфекція, викликана РА, пов'язана зі швидким зниженням функцій легень та високою смертністю.

Повторнікурсивнутрішньовенного застосування антибіотиків призводять до збільшення резистентності до препаратів. Незважаючи на резистентність до антибіотиків in vitro, пацієнти зазвичай реагують на комбінації внутрішньовенних антибіотиків in vivo.

Бактеріальнегенотипуванняу центрах муковісцидозу виявляє появу заразних штамів РА у центрах муковісцидозу для дітей та дорослих у Європі таАвстралії. Заразні штами РА виникають найчастіше у важких стаціонарних пацієнтів і мають високу резистентність до антибіотиків.Центр муковісцидозуприймає тактику поділу на амбулаторних та стаціонарних пацієнтів із заразними штамами РА.

Група Burkholderia cepacia. Цей бактеріальний збудник поділяють на різні види за допомогою фенотипного та генотипного дослідження. Такі різні види зазвичай називають геномовари. Наразі відомо 17 геномоварів. Важливість такого поділу полягає у тісному зв'язку високої патогенності з певними геномовари. Пацієнти,інфіковані групою В. cepacia, мають важчі інфекційні загострення, ніж інфіковані РА. Деякі штами групи Ст cepacia — високозаразні.

Хронічна інфекція, викликана групою В. cepacia, характеризується більшою непрацездатністю та смертністю, ніж синьогнійна інфекція. Інфекція, спричинена групою В. cepacia, призводить до зниження виживання до 20 років у порівнянні зі звичайними середніми цифрами виживання.

Cepacia-синдромпредставляє найбільшу небезпеку. Він пов'язаний з інфекційним загостренням, що прогресує в некротизуючу пневмонію та генералізований сепсис. На цій стадії він не піддається лікуванню комбінацією антибіотиків і закінчується летальним кінцем протягом декількох тижнів. Зазвичай його викликає Burkholderia cenocepacia (геномовар 3), але й інші штами групи S. cepacia. Цей синдром немає при РА.

Дорослих змуковісцидозом, інфікованих групою В. cepacia, суворо відокремлюють від інших хворих на муковісцидоз на багато років. Цей захід призводить до зниження захворюваності (зменшується перехресна інфекція) та поширеності (знижуєтьсясмертність) інфекції, спричиненої групою В. cepacia.Пацієнтів, інфікованих В. cenocepacia (геномовар 111), вважають непридатними для трансплантації внаслідок низьких результатів після оперативного втручання.

Staphylococcus aureusі Haemophilus in-fluenzae. Ці бактеріальні збудники раніше викликали тяжкі інфекційні загострення у дітей. Лікування із тривалою профілактикою антибіотиками значно знижує їхній патогенний потенціал.S. aureus(51%) і H. influenzae (16%) часто висівають з мокротиння за відсутності будь-яких змін у клінічному стані або необхідності в лікувальному втручанні.

Метицилінрезистентний Staphylococcus aureus(MRSA) все частіше зустрічають у пацієнтів, які відвідують центри. Зазвичай його купують із лікарняного середовища. Є вкрай мало доказів, що він викликає інфекційні загострення.

Небактеріальні збудники та інфекційні загострення муковісцидозу.

Нетуберкульозні мікобактерії. Приблизно у 4% дорослих із МБ висівають нетуберкульозні мікобактерії (атипові). Позитивні результати посівів часто є випадковими і не вимагають лікування. Багаторазові позитивні результати посівів та повторних мазків вказують на активне захворювання. Активнезахворюваннянайчастіше викликають швидко зростаючі нетуберкульозні мікобактерії (М. abscessus та M. chelonae).

Активнезахворювання, викликане нетуберкульозними мікобактеріями, виявляють при КТ. Інфекційнізагостреннязазвичай викликає РА. Важко оцінити точний внесок нетуберкульозних мікобактерій у інфекційні загострення при їх неодноразовому виділенні.

Aspergillus spp. Гриби Aspergillusfumigatus виявляють у харкотинні у 60-80% хворих на муковісцидоз. Хронічно інфікованелегеня при муковісцидозі служить ідеальним середовищем для цього збудника.

Алергічний бронхолегеневийаспергільоз, визначений за прийнятими критеріями, зустрічають приблизно у 10-15% пацієнтів з муковісцидозом. Його поширеність зростає одночасно з підвищенням виживання. АБЛА становить значну частину інфекційних загострень та посилює зниження функцій легень. АБЛА, ймовірно, є важливим ко-фактором РА у підвищенні ступеня тяжкості інфекційного загострення.