Клінічна психотерапія в загальній лікарській практиці (Коллектив Авторів) - читати книгу онлайн
Передмова
В останнє десятиліття в охороні здоров'я нашої країни відбуваються значні зміни, спрямовані, з одного боку, на покращення якості медичної допомоги, з іншого – підвищення її економічної ефективності та рентабельності. Суть цих змін полягає у створенні нової моделі надання медичної допомоги, що передбачає поділ усієї охорони здоров'я на два рівні – загальної медичної практики та спеціалізованої медичної допомоги.
До завдань загальної медичної практики (які ще уточнюються у процесі реформ) сьогодні вже можна віднести здійснення комплексу медико-санітарних завдань, спрямованих на допомогу пацієнту та його сім'ї у різні періоди їхнього життя та перебігу хвороби. Робиться спроба створення умов надання медичної допомоги цьому етапі одним лікарем – із сім'єю працює лікар загальної практики, чи сімейний лікар (ВОП). Цей спеціаліст поєднує в собі можливості терапевта, педіатра та акушера-гінеколога. Крім того, ВОП, по суті, має замінити громіздку і малорентабельну традиційну поліклініку, яка в минулому включала великий штат фахівців, нездатних надати весь спектр медичної допомоги, в тому числі через обмежене фінансування амбулаторно-поліклінічної ланки, недостатню підготовку фахівців поліклініки. , відсутності безпосереднього зв'язку амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної форм медичного обслуговування
У майбутньому рівень спеціалізованої медичної допомоги забезпечуватиметься профільними регіональними медичними центрами. Їхнє завдання – допомога ВОП у тих випадках, коли його ресурсу (центр здоров'я) виявиться недостатньо без залучення спеціалістів та при необхідності спеціалізованого лікування.
Велика увага приділяється захворюванням, складним у діагностичному відношенні, і навіть ситуаціям маніфестації психічних розладів психотичного рівня (психозів). Обговорюються причини виникнення та розвитку великих психічних розладів, тактичні організаційні та терапевтичні завдання, вирішення яких може бути для ВОП необхідним у роботі.
Зроблено спробу висвітлити традиційні та сучасні погляди на захворювання різних клінічних груп з урахуванням діючої МКБ-10, що дозволить ВОП краще орієнтуватися у сучасній літературі з психотерапії, медичної психології, психосоматичної медицини.
Незважаючи на найкращі умови порівняно з традиційною територіальною поліклінікою центри здоров'я та офіси загальної лікарської практики, наближені до населення (деякі просто розміщуються в мікрорайонах обслуговування), ВОП не зможе дозволити собі проводити тривале психотерапевтичне лікування. Перед ним виникне питання про застосування психотропних засобів, а тому у відповідних розділах наводяться основні показання до психофармакотерапії, у додатку наведено перелік препаратів, які можуть використовуватися ВОП, висвітлюються проблеми співвідношення психотерапії та психофармакотерапії та психотерапевтичного опосередкування біологічних медичних впливів.
Викладаються також питання організації психотерапевтичної служби країни, покликані допомогти ВОП краще орієнтуватися у її можливостях, враховувати специфіку психотерапевтичної допомоги у тому регіоні, де здійснюється його діяльність.
Справжнє керівництво – перша спроба в нашій країні дати уявлення ВОП про психотерапію, озброїти можливими для загальнолікарського прийому знаннями та навичками професійного спілкування, психотерапевтичними.методиками та психодіагностичними тестами, підготувати ВОП для співпраці з психотерапевтичною службою і таким чином вплинути на підвищення якості медичного обслуговування населення як у змістовному плані, так і з точки зору професійного контакту з пацієнтом та його сім'єю. Окрема глава присвячена правовим та етичним засадам та організації психотерапевтичної допомоги у загальній лікарській практиці з урахуванням низької правової культури лікарів, хворих та їх родичів.
За ред. Н. Г. Незнанова, Б. Д. Карвасарського.
Авторський колектив: Абабков Валентин Анатолійович, Васильєва Ганна Володимирівна, Казаковцев Борис Олексійович, Караваєва Тетяна Артурівна, Карвасарський Борис Дмитрович, Назиров Равіль Каїсович, Незнанов Микола Григорович, Полторак Станіслав Валерійович, Семенов Сергій Петрович, Ташликов Віктор Анатолійович.
Глава 1. Медико-психологічні основи психотерапії у спільній лікарській практиці
Психологія діагностичного та лікувального процесу
Уміння спілкуватися, чи комунікативна компетенція ВОП, забезпечує ефективність у вирішенні поставлених завдань. Якщо пацієнт йому довіряє, то виконуватиме призначення, пройде всі необхідні діагностичні та терапевтичні процедури. Комунікативна компетентність передбачає наявність певних навичок:
• розуміти невербальні прояви у пацієнта під час взаємодії з нею;
• ставити питання певного типу;
• зберігати спокій та впевненість;
• контролювати свої реакції.
Велике значення має комунікативна толерантність, або толерантність лікаря, з якою він може переносити суб'єктивно небажані, неприйнятні йому індивідуальні особливостіпацієнтів, негативні якості, засуджені вчинки, звички, чужі стилі поведінки та стереотипи мислення (Соловйова С. Л., 2001). Хворий може викликати різні почуття, подобатися чи подобатися, може бути приємний чи неприємний лікаря, але у разі психологічна підготовка останнього має допомогти йому впоратися з ситуацією, запобігти конфлікт чи виникнення неформальних відносин.
Істотною психологічною якістю ВОП, що забезпечує оптимальну комунікацію з хворим, є емпатія, тобто здатність до співчуття та співпереживання, включеність у світ переживань пацієнта. Емоційна співучасть допомагає встановити оптимальний контакт з пацієнтом, отримати більш повну і точну інформацію про нього, про його стан, переконати компетентність лікаря, адекватність здійснюваного ним лікувально-діагностичного процесу, вселити віру в одужання. Емпатичні якості лікаря можуть бути корисні і у випадках невідповідності суб'єктивних ознак, що пред'являються хворим, тих чи інших симптомів об'єктивній клінічній картині захворювання: при аггравації, дисимуляції та анозогнозії.
Огляд хворого, що з фізичним контактом, здійснюється легше, якщо він природно включений у процес вербальної комунікації. Після нього лікар задає ще раз кілька питань, демонструючи таким чином хворому, що він не лише досліджує соматичні функції, але також надає великого значення психологічному, суб'єктивному боці патологічного процесу, враховуючи особистісні особливості свого пацієнта. Отримання інформації про хворого передбачає вміння ВОП формулювати закриті та відкриті питання. Закриті питання використовують для отримання конкретної інформації і зазвичай припускають відповідь двома словами, підтвердження або заперечення.Відкриті питання дають можливість поглибленої, розгорнутої відповіді, можуть включати не лише опис, а й оцінку симптому, його суб'єктивне значення для пацієнта, додаткові подробиці та деталі. Для того, щоб попередній діагноз, отриманий при розпитуванні та огляді пацієнта, став остаточним, зазвичай необхідно проведення додаткових лабораторних досліджень. Завдання ВОП – як виписати відповідні напрями, а й мотивувати хворого до проходження всіх необхідних діагностичних процедур. Для цього, по-перше, слід переконати пацієнта в тому, що результати досліджень є важливими для правильної постановки діагнозу, призначення відповідної терапії, швидкого поліпшення самопочуття, одужання. По-друге, якщо діагностична процедура неприємна і болісна, необхідно в загальних словах розповісти хворому, в чому полягає дослідження, попередити про можливі неприємні відчуття, з якими можливо і потрібно впоратися.
Важливим психологічним елементом діагностичного процесу є повідомлення хворому на діагноз. Відповідно до наявної внутрішньої картини хвороби (ВКБ) у нього є ті чи інші уявлення про своє захворювання, його причини, прогноз. Але найчастіше його уявлення невизначені, він сповнений тривожних думок, побоювань та страхів. Пацієнт нерідко очікує не тільки роз'яснень щодо його хвороби, а й вказівок про те, що йому самому треба зробити, щоб одужати, яким має бути спосіб життя. Його також цікавить характер та тривалість лікування, перспективи одужання та відновлення працездатності. Пацієнт потребує при цьому емоційної підтримки, підбадьорення та вселення в нього надії, мотивації до співучасті в лікувальному процесі.
Повідомляючи діагноз, необхідно говорити простим та зрозумілимдля пацієнта язиком, уникаючи вживання медичних термінів. Так, діагноз інфаркту міокарда асоціюється у хворих із загрозою для життя. В умовах раптовості захворювання ця думка, відчуття болю та власна безпорадність викликають стан гострого емоційного стресу, страху смерті. Після цього, зазвичай, розвивається явна чи прихована депресія. Остання виникає зазвичай у людей, для яких роль важкого хворого психологічно непереносима, і вони іноді реагують на страх і депресію, що пригнічується ними, психологічним захисним механізмом заперечення. Такі психічні зміни при інфаркті міокарда, як депресія, «догляд у хворобу», страх перед фізичною напругою, уявлення про те, що повернення на роботу може завдати шкоди серцю, викликати повторний інфаркт міокарда, можуть звести нанівець зусилля спеціаліста, стати перешкодою для відновлення працездатності та вирішення питань працевлаштування. Психологічні завдання лікування вже у перші години хвороби для ВОП – це усунення почуття страху пацієнта з урахуванням індивідуальної значимості психологічних чинників, які впливають його поведінка у цій ситуації. Крім загального почуття загрози життю інфаркт міокарда одного хворого може означати крах творчих, професійних планів як головної життєвої цінності. Для іншого – падіння престижу, статусу мужньої та сильної людини. Для третього – несвідоме виправдання прагнення зняти з себе відповідальність за виконання небажаних обов'язків та вирішення важких проблем. Для успіху лікувального процесу слід від початку враховувати надмірно активну чи пасивну позицію пацієнта.
Нонкомплайенс виявляється у виборі хворим свого способу лікування (часто неадекватного) або усунення від проведених процедур, невіри вкористь від проведення. Подолання нонкомплайенса – важливе завдання медичного персоналу, зокрема ВОП, оскільки веде до усвідомленої згоди виконувати медикаментозні, психотерапевтичні та інші рекомендації лікаря, що є умовою ефективного лікування. Проблема мотивації пацієнтів до участі у лікувальних та профілактичних заходах привертає дедалі більшу увагу фахівців.
Особистість у системі «хвороба – лікування»
Поняття особистісного підходу відображає найважливіший теоретико-методологічний принцип медицини та медичної психології, що традиційно підкреслюється у вітчизняній літературі (Мясищев В. Н., 1960; Платонов К. К., 1977 та ін.). Особистісний підхід - це ставлення до хворої людини як до цілісної особистості з урахуванням її багатогранності та всіх її індивідуальних особливостей. Розрізняють особистісний та індивідуальний підходи. Останній бере до уваги конкретні особливості, властиві цій людині. Індивідуальний підхід може бути ширшим (якщо він враховує і особистісні, і соматичні якості), і ?же (у тому випадку, коли беруться до уваги лише окремі особистісні чи соматичні особливості).
Необхідно розрізняти особистісний підхід та особистісно-орієнтовану психотерапію. Сама назва останньої вказує на те, що поняття особистості тут є центральним. В особистісно-орієнтованій психотерапії найбільш наочно реалізується особистісний підхід, а її численні методи базуються на різних теоретичних уявленнях та концепціях особистості. Проте особистісний підхід – поняття ширше, воно поширюється попри всі психотерапевтичні методи, зокрема і симптомоцентрированные. Так, у сугестивній психотерапії вибір застосовуваних методів (гіпноз, навіювання у стані неспання, непряме навіювання тапр.) залежить від особливостей особистості хворого, його навіюваності та гіпнабельності, ступеня особистісних змін, пов'язаних з хворобою, ставлення до неї хворого (пасивно-стражденного або активно-позитивного), а також від відношення до психотерапевта.