Клінічні випадки
Продовжуючи підкріплювати теорію практикою, пропоную розібрати один із моїх свіжих клінічних випадків. У ньому Ви побачите, як виглядає протезування переднього зуба при його поповненні за допомогоюімпланта Nobel Replace, а також супутнє виготовленнякерамічного вініра тавідбілювання зубів системою Opalescence.
Оскільки фотодокументування цього випадку, так сталося, почалося не з перших етапів всієї роботи, то про них я розповім на словах.
Тож до нас звернулася молода дівчина (20 років). Вона втратила центральний різець через травму ще в дитинстві. Весь цей час носила знімну пластинку на 1 зуб, яку доводилося міняти зі зростанням щелеп.
За час носіння платівки кістка в ділянці відсутнього зуба досить сильно атрофувалася та стоншується. Постановка імпланту було утруднено. Тому спочатку була зроблена кісткова пластика (тобто збільшення обсягу кістки в області відсутнього зуба). Через 4 місяці поставленоімплант Nobel Replace, і одразу на нього мною була зроблена тимчасова пластмасова коронка. Ще 5 місяців імплант зростався з кісткою, а тимчасова коронка паралельно формувала правильний контур ясен, втрачений за час носіння протеза, що знімається. І ось, перед фінальним етапом робіт і було зроблено цю фотографію.
З цього моменту і почалася основна робота з естетикою, оскільки у разі протезування передніх зубів (тим більше у молодої дівчини) дуже мало просто зробити зуб, щоб закрити дірку в зубному ряду. Дуже важливо, щоб штучна коронка була максимально природно вписана в загальну картину. Якщо Ви читали мою замітку про основні закони в естетичнійстоматології, то Вам вже не складно буде вловити ті недоліки, які нам треба було вирішити. Я їх позначаю прямо на цій самій фотографії.
Крім цього, пацієнтка хотіла бачити свої зуби світлішими, тому перед виготовленням реставрацій нам ще потрібно було відбілити власні зуби на 2-3 відтінки.
Для початку, щоб не гаяти час, ми зайнялися підняттям контуру ясен навколо коронки на імпланті, щоб зробити її профіль симетричним сусідньому зубу. Для цього на тій же тимчасовій коронці, яка вже стояла більше 4 місяців, було змінено контур шийки, щоб «віддавити» ясна догори на пару мм, що бракує. Відразу після прикручування зміненої коронки ясна, трохи побілівши, набула потрібної нам форми.
Але вже за кілька хвилин її колір відновився. Таким чином було вирішено одне із завдань.
Наступним етапом ми провели курскабінетного відбілювання моєю улюбленою системоюOpalescence Xtra-Boost. Вона діє досить м'яко, практично не викликаючи ніяких неприємних відчуттів ні під час самої процедури, ні після неї, як це буває майже завжди при використанні агресивніших систем типу Zoom, LumaCool та ін., де відбувається додаткова активація відбілюючого гелю за допомогою спеціальні лампи.
Щоправда, для досягнення помітного ефекту доводиться проводити по 2-3 процедури, тривалістю близько години кожна. В даному випадку при початковому відтінку зубів А3.
…ми змогли отримати симпатично-природний А1.
На цьому вирішили і зупинитись. Бо я сам не прихильник екстремально білих зубів, хоча на смак і колір, як відомо, усі фломастери різні. Але в цьому випадку і мені, і моїй пацієнтцірезультат відбілювання зубів здався цілкомдостатнім.
Тепер після отримання бажаного кольору своїх зубів можна було приступати довиготовлення коронки на імплант. У цьому нам довелося зробити і керамічний вінир на власний симетричний зуб, т.к. інакше було б складно нівелювати помітну різницю у ширині двох центральних різців. Слід зазначити, що симетрія цих двох зубів найважливіша з естетичної погляду. Вони стоять ближче до центру, пліч-о-пліч один до одного, при цьому досить великі, і тому саме за них «чіпляється» погляд наших співрозмовників, коли ми посміхаємося або розмовляємо. Різниця між бічними різцями («двійками») або між іклами («трійками») не буде такою помітною, як навіть найнезначніші відмінності між центральними різцями – «одиничками». Щоб усунути різницю по ширині наших центральних різців в 1,5 мм, нам і довелося зробити вінір на сусідню «одиничку». Тим паче вона мала невеликі сколи на ріжучому краї.
Отже, за кілька днів носіння зміненої коронки сформувався потрібний нам профіль ясен навколо імпланту.
Якщо мій блог читають і лікарі-стоматологи-початківці, то для них наступний етап трохи докладніше.
Щоб точно передати сформований контур ясна зубному техніку, стандартний трансфер індивідуалізується. Спочатку ми знімаємо «відбиток» із пришийкової частини тимчасової коронки. Для цього її потрібно прикрутити до аналога імпланта і занурити в силікон, щоб вийшов відбиток пришийкової частини.
Потім коронка відкручується від аналога, а натомість її прикручується стандартний трансфер для закритої ложки. Вся порожнеча навколо нього заповнюється будь-якою пластмасою (Pattern Resin, пластмасою для часників типу Luхatemp) або рідким композитом. Уданому випадку я використовував OpalDam («рідкий коффердам») від Ultradent.
Потім все це акуратно полірується і прикручується у роті до імпланту. Тепер трансфер підтримує точно той профіль ясен, який ми задали своєю тимчасовою коронкою. Після обробки сусіднього зуба під вінір можна знімати робочий відбиток. У моєму випадку це двошаровий одноетапний силіконовий відбиток масою Express від 3М.
Ну а далі справа техніки… точніше техніка… зубна техніка. Від його майстерності залежить, наскільки кінцевий результат буде відповідати всім характеристикам кольору і форми натуральним зубам. Важливими є й ті матеріали, з яких виготовляються коронки. Найбільш природними характеристиками маєбезметалова кераміка. В даному випадку абатмент на імплант був виготовлений з діоксиду цирконію.
Цеіндивідуальний цирконієвий абатмент. Часто мені пацієнти запитують: «що таке індивідуальний абатмент і навіщо він? Чим він відрізняється від стандартного абатменту? Ось на цьому прикладі якраз добре і видно, що це й навіщо він… Проведемо невеликий екскурс у теорію, кому не цікаво, наступний абзац можна сміливо пропустити.
Які варіанти формування ясен навколо імпланту є в принципі? Перший варіант - стандартний заводський формувач ясенної манжетки, або ФДМ (так це називається офіційно, зазвичай просто "формувач"). Хірург вкручує його в імплант на якомусь етапі і в результаті формується дірка в яснах. Абсолютно кругла, рівна діаметру формувача.
Після такого формувача використовується стандартний абатмент, який точно повторюватиме форму стандартної «дірки», що вийшла. Це рішення підходить у всіх випадках, дене дуже важлива естетика ясен навколо імпланту. В основному це стосується бічних жувальних зубів.
У всіх випадках, коли потрібний індивідуальний профіль ясен (як у нашому варіанті), для його формування використовуються тимчасові пластмасові коронки. Після них контур ясен абсолютно нестандартний, як Ви встигли помітити, і тому стандартний абатмент тут не підійде. Щоб індивідуально отриману форму ясна підтримати, використовується індивідуально виготовлений абатмент. Відступ у теорію цьому закінчимо.
Для виготовленнякоронки та вініра була використана технологіяE.max. В ідеалі зубний технік повинен на власні очі бачити пацієнта, оскільки передати всі нюанси кольору, прозорості, мікрорельєфу поверхні зубів навіть за допомогою якісних фотографій дуже непросто. У нашому випадку знадобилося навіть 2 побачення з техніком, і при цьому все одно знадобилося кілька попередніх примірок, перш ніж результат влаштував усіх.
Загальний термін лікування склав у результаті близько 1 року. Кількість відвідувань пацієнткою мене та всіх моїх колег, я не рахував, але їх було багато. Коли йдеться не тільки про те, щоб просто закрити «дірку» в зубному ряду, коли пацієнт висуває високі вимоги до естетичного результату протезування, інакше бути не може. Це довга копітка робота всіх учасників процесу, зокрема. та самого пацієнта. Зате і результат приносить задоволення всім без винятку. Сподіваюся, що і Вам, читачам, теж. До нових цікавих випадків!