КЛЮЧОВІ ПИТАННЯ ПАТОФІЗІОЛОГІЇ ПОРУШЕНЬ КРОВООБІГУ
Таким чином, умовно систему кровообігу можна розділити на три складові частини: кров, судини і серце. ); судини-ємності (вени). Мікроциркуляторне русло: про судини розподілу або опору (артеріоли та венули); Ф судини обміну (капіляри); судини-шунти (артеріовенозні анастомози). Серце складається з передсердь - камер низького тиску, що виконують роль трубопроводів (або кондуїтів), та шлуночків - насосів високого тиску. Основна функція серця полягає в перекачуванні крові судинним руслом; це забезпечує доставку тканин кисню та метаболічних субстратів, а також видалення з організму вуглекислого газу (С02) та різних шлаків. Ефективність роботи серцевого насоса оцінюють, вимірюючи об'єм крові, що викидається лівим шлуночком. Цей обсяг крові називають СВ (у нормі у дорослих у спокої він становить 4-8 л/хв) і розраховують як добуток ЧСС та ударного об'єму (УО). УО - кількість крові, що викидається серцем за одне скорочення; нерідко цей показник характеризують, використовуючи ФВ. ФВ показує відсоткове співвідношення кількості крові, що виганяється зі шлуночка в період скорочення, та обсягу всього шлуночка. У нормі ФВ лівого шлуночка становить 60-70%, ФВ правого - 40-60%. Довгий мозок
Мал. 5-2. Коронарні артерії та розподіл коронарного кровотоку. Для дослідження серцевої діяльності використовують ЕКГ - метод графічної реєстрації потенціалів дії, що виникають у серці; в результаті отримують зображення, зване ЕКГ. При ЧСС, що дорівнює 75 за хвилину, тривалість скорочення передсердь, що відбувається під час розслабленняшлуночків, що становить 0,1 с: скорочення шлуночків (розслаблення передсердь) займає 0,3 с; статичний період розслаблення всіх камер серця - 0,4 с. Тахікардія скорочує тривалість кожної з цих фаз, і в першу чергу статичного періоду. Необхідно відзначити, що існує постійний струм крові з порожнистих вен і коронарного синуса в праве передсердя, а також з легеневих вен в ліве передсердя. Близько 70% цієї крові перед систолою передсердь пасивно надходить із передсердь у шлуночки. Цикл серцевого скорочення починається з деполяризації синоатріального вузла і виникнення потенціалу дії, що поширюється через передсердя (хвиля Р на ЕКГ) і призводить до їх скорочення. У момент систоли передсердь відбувається викид кількості крові (30%) у шлуночки. За деполяризацією шлуночків слідує їх систола. У систолу підвищується тиск у шлуночках і відбувається закриття мітрального та тристулкового клапана. Цей момент серцевого циклу отримав назву ізоволюметричного скорочення шлуночків. Тиск у правому шлуночку вищий за діастолічний тиск у легеневому стовбурі (8 мм рт.ст.), а тиск у лівому шлуночку перевищує такий в аорті (80 мм рт.ст.). Це призводить до відкриття напівмісячних клапанів легеневого стовбура та аорти та надходження 50-60% крові, що міститься в шлуночках (близько 70-80 мл - величина ударного об'єму), у мале і велике коло кровообігу (рис. 5-4). ДЕТЕРМІНАНТИ СЕРЦЕВОГО ВИКИНУ Фактори, що визначають величину СВ з позицій клінічної фізіології системи кровообігу (детермінанти СВ). Преднавантаження - венозне повернення абодіастолічне наповнення серця. . Преднавантаження Преднавантаження визначає силу розтягування міокарда лівого шлуночка в кінці діастоли. Довжина м'язового волокна в кінці діастоли перед скороченням міокарда або КДО лівого шлуночка - одна з основних характеристик переднавантаження. Переднавантаження залежить від ОЦК, судинного тонусу, внутрішньогрудного тиску, положення тіла, тонусу скелетних м'язів, стану функцій передсердь і шлуночків. Збільшення переднавантаження посилює напругу м'язових волокон у період релаксації, початкову швидкість скорочення та підвищує тиск у камерах серця. Преднавантаження корелює зі змінами КДО лівого шлуночка. Співвідношення між тиском і діастолічним об'ємом характеризує комплайнс (податливість або розтяжність) лівого шлуночка (рис. 5-5). а також від змін серцевого м'яза (інфільтрація міокарда,
Вигнання Ізоволюметричне скорочення г Ізоволюметрична релаксація -Швидке заповнення -Діастаз 0ІСТОЛу передсердя " Тиск в аорті Тиск в передсерді Тиск у шлуночку Об'єм шлуночка Електрокардіограма
Поєднання активності лівих відділів серця ^ Тиск у шлуночку 4 Тиск у передсердя Електрокардіограма Сполучення активності правих відділів серця Мал. 5-4. Серцевий цикл та поєднання активності лівих та правих відділів серця. амілоїдоз, ішемія та інфаркт міокардасприяють зниженню комплайнсу). Зміни КДО правого шлуночка впливають на обсяги лівого шлуночка за допомогою тиску, що передається через міжшлуночкову перегородку. Використання деяких лікарських засобів призводить до зміни податливості міокарда (наприклад, нітропукраїнсид натрію, нітрогліцерин, р-адреноблокатори та інотропні препарати).
2 Підвищена скоротливість
50100150 Об'єм лівого шлуночка (мл) Мал. 5-5. Графічна інтерпретація залежності деяких гемодинамічних параметрів. А - крива Франка-Старлінга; Б - податливість лівого шлуночка; В, Г - криві «тиск-об'єм». У клінічній практиці переднавантаження оцінюють, як правило, за ЦВД - тиску в порожнистих венах, правому передсерді і правому шлуночку (при відкритому тристулковому клапані) або по ДЗЛК - діастолічному тиску в лівому передсердя та лівому шлуночку (при відкритому мітральному клапані).
Визначення ДЗЛК - точніший спосіб оцінки переднавантаження лівого шлуночка в порівнянні з реєстрацією ЦВД (рис. 5-6). Принципи вимірювання всіх гемодинамічних показників, що характеризують детермінанти СВ, викладені в розділі, присвяченій моніторингу системи кровообігу. Правошлуночкова недостатність, дисфункція тристулкового клапана, легенева гіпертензія і деякі інші патологічні стани обумовлюють порушення. У цій ситуації ЦВД (для оцінки роботи лівих відділів серця не використовують) відображає лише величину тиску та стан функцій правих відділів серця. Слід зазначити, що у багатьох ситуаціях (дисфункція мітрального клапана, пухлини лівого передсердя, тромбоз легеневих вен) порушується співвідношення між ДЗЛК та кінцевим діастолічним тиском у лівому шлуночку. Саме тому при патології серцево-судинної системи для адекватної оцінки переднавантаження особливе значення
Мал. 5-8. Патогенез гіповолемії. Мал. 5-9. Порушення клітинних функцій при шоці. Патофізіологія порушення кровообігу тканин З патофізіологічної точки зору шок - один з основних розладів гемодинаміки, життєзагрозний стан. Розлади макро- та мікроцир-куляції, наступна гіпоперфузія з порушенням розподілу органного кровотоку, що призводить до нездатності організму забезпечити доставку та/або споживання адекватної кількості кисню, — основні ланки патогенезу шоку. В результаті розвивається тканинна гіпоксія. Оцінюючи ступінь вираженості дисфункції серцево-судинної системи та вибираючи цілеспрямовану терапію, особливу увагу слід приділяти нормалізації системного, легеневого та коронарного кровотоку, ОЦК, основних детермінант СВ: переднавантаження, ЧСС, скоротливості міокарда та також усунення гіпоксії тканин. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезіологія та реаніматологія. - М., 1984. Долина О.А. Анестезіологія та реаніматологія. - М., 1998 - С. 394-419. Зільбер А.П. Клінічна фізіологія в анестезіології та реаніматології. - М., 1984. Костюченко А.Л., Вельських А.М., Тулупов А.М. Інтенсивна терапія післяопераційної ранової інфекції та сепсису. - СПб., 2000. Ліхванцев В.В. Практичний посібник з анестезіології - М., 1998 - С. 214-243. Морей Дж.П. Інтенсивна терапія у педіатрії. - М., 1995. Ріккер Г. Шок. - М., 1987. Рябов Г.А. Синдроми критичних станів. - М., 1994. Фолков Би., Ніл Еге. Кровообіг. - М., 1976. Шустер Х.П., Шенборн X., Лауер X. Шок (виникнення, розпізнавання, контроль, лікування). - М., 1981. Індекс надання невідкладної медичної допомоги. - Архангельськ, 2001. Інтенсивнатерапія/За ред. П. Маріно. - М.: Геотар-Мед, 1998. Освіжаючий курс лекцій. Актуальні проблеми анестезіології та реаніматології. - Архангельськ-Тромсе, 1995. Освіжаючий курс лекцій. Актуальні проблеми анестезіології та реаніматології. - Архангельськ-Тромсе, 1997. Освіжаючий курс лекцій. Актуальні проблеми анестезіології та реаніматології. - Архангельськ-Тромсе, 2003. Освіжаючий курс лекцій. Актуальні проблеми анестезіології та реаніматології. - Архангельськ-Тромсе, 2004. Освіжаючий курс лекцій. Актуальні проблеми анестезіології та реаніматології. - Архангельськ-Тромсе, 2005. АррНес! СагсНоуазсікг РЬу$ю1о§у / Ес1. М.К. Ртзку. - ВегПп; Не1(1е1Ьег§; Ы.У.: Зрпп^ег- Уег1а§, 1997. - Р. 1-263. Нетойупагшс топкопп^ т $Ьоск апс! 1трПса1;юп5 Гог тапа^етеш: // 1п1егпа Сопзепзіз СопГегепсе.- Рапз, 2006. - Р. 27-28. Те 1п1;еп51уе Саге ШІ Мапіа1 / Ес1. Р.И. Ьапкеп.- М.В. е.. Етгєєпсу МесНсте / Ес1. - Утсеп!.. - Зрпп^ег, 2005. УеагЬоок о! 2006.