Крипторхізм
Незважаючи на те, що різні сторони цієї проблеми давно привертають увагу дослідників, питання термінології потребують певного уточнення. Найбільш обґрунтованою слід вважати класифікацію, розроблену Ю. Д. Мірлесом. Терміном «крипторхізм» рекомендується позначати всі аномалії розвитку яєчок, при яких одне або обидва яєчка відсутні в мошонці. Автор розрізняє затримку та ектопію (неправильно завершене опускання) яєчка.
Етіологія та патогенез крипторхізму
Патологічна анатомія крипторхізму
У яєчках, що не опустилися, відбуваються такі зміни, які призводять до зниження продукції статевих гормонів і пригнічення сперматогенезу. Вважають, що це пов'язано з вищою температурою черевної порожнини в порівнянні з тією, яка є в мошонці. До того ж у мошонці вона може змінюватись залежно від температури навколишнього середовища.
Довгий час вважали, що яєчка тому й не опускаються, що в них є дегенеративні зміни. Біопсія яєчка набула широкого поширення як метод дослідження і вдалося цим шляхом встановити деякі закономірності. Біопсія яєчка виконується наступним чином: у зоні яєчка, найбільш бідної судинами, скальпелем проводиться трикутний поверхневий розріз білкової оболонки розмірами 3x3 мм, потім разом з паренхімою, що випирає, шматочок білкової оболонки відсікається гострими ножицями. Рана білкової оболонки яєчка ушивається кетгутом. Взятий на дослідження шматочок тканини фіксується в 10% формаліні і заливається в парафин. Забарвлення зрізів проводиться гематоксилін-еозином і Ван-Гізон.
При гістологічному дослідженні препаратів вимірюється середній діаметр звивистих канальців. Вимірювання проводиться окулярмікрометром у 20 канальцях кожного препарату, обчислюється середнєквадратичне відхилення (?) та величина середньої помилки середньої (m) за формулою:
Спермогенез оцінюється за кількістю шарів епітелію, наявності різних клітинних форм та сперміїв. Звертається увага на товщину строми, її стан, наявність або відсутність клітин Лейдіга. Вікові гістологічні зміни в яєчках, що не опустилися, порівнюються з мікрофотографіями нормальних яєчок людей відповідного віку, представленими Черні.
Для забору шматочків тканини яєчка не слід проводити спеціальний розріз, а виконується ця маніпуляція під час операції архідопексії.
До певного віку у більшості хворих гістологічне будова яєчок, що не опустилися, не відрізняється від будови нормальних. Лише з часом настають явища склерозу строми, атрофія сперматогенного епітелію. Яйця, що не опустилися, зберігають нормальну будову до 5-10-річного віку. Зазначається, що у 20% хворих на крипторхізм є вроджене недорозвинення яєчок. Гістологічні дослідження, проведені нами у 30 хворих, також показали, що до 10-річного віку гістологічне будова яєчок, що не опустилися, майже не відрізняється від нормальних. Пізніше цього терміну з'являються ознаки склерозу строми, атрофії та запустіння звивистих канальців, припинення диференціації сперматогенного епітелію.
 |  |
| Мікрофотограма яєчка при пахвинній затримці у хворого 9 років. Недиференційований епітелій звивистих канальців без явищ запустіння. Відсутність склерозу. Забарвлення гематоксилинеозином. Ув. 200. |
Мікрофотограма яєчка при пахвинній ектопії у хворого 15 років. Атрофія та запустіння канальців. Забарвлення гематоксилинеозином. Ув, 200.
Клінічні спостереження показують, що у тих, хто не опустився.яєчках частіше, ніж у нормально розташованих, розвиваються злоякісні пухлини. Серед 115 хворих на крипторхізм пухлина неопустившегося яєчка виявлено у 13 осіб (11,3%), у 11 з них яєчка знаходилися в черевній порожнині. У одного хворого, у якого на операції знайдена рудиментарна матка, була пухлина обох яєчок, що не опустилися. Рідше при крипторхізм зустрічаються заворот яєчка і перекрут насіннєвого канатика.
Таким чином, за своїми наслідками крипторхізм є досить серйозним захворюванням.
Клінічна картина крипторхізму
Скарги на біль у тій чи іншій пахвинній ділянці пред'являють менше половини хворих. Зазвичай біль пов'язані з наявністю супутньої грижі. Більшість хворих відзначає відсутність одного або обох яєчок у мошонці. Неліковані до зрілого віку хворі на двосторонній крипторхізм скаржаться на зниження потенції та безпліддя.
Об'єктивні зміни загального порядку залежать від ступеня вираженості недостатності яєчок, частіше спостерігаються при двосторонньому крипторхізм і полягають у слабкому розвитку вторинних статевих ознак. Однак при найбільш часто зустрічається односторонній крипторхізм загальні явища, як правило, відсутні.
Діагноз та диференціальний діагноз крипторхізму
При огляді виявляється відсутність одного або обох яєчок у мошонці. Вважають, що діагноз крипторхізму гранично простий. Однак нерідко припускаються діагностичні помилки. Для вибору правильного методу лікування надзвичайно важливо віддиференціювати так званий псевдокрипторхізм від істинного, а також відрізнити затримку пахової ектопії яєчка. При черевній затримці яєчка не пальпуються. Так званий псевдокрипторхізм пояснюється підвищеним рефлексом із m. crenaster. У таких дітей мошонка завжди добре розвинена,і при щадній пальпації теплими руками зазвичай легко вдається яєчка звести до її дна. Подібний стан, як правило, не потребує жодної терапії.
Пахвинна ектопія (неправильно завершене опускання) - це така аномалія розвитку, коли яєчко, вийшовши з пахового каналу, загортається і розташовується на його передній стінці.
Ця аномалія розвитку зустрічається у 27% хворих на крипторхізм. При пальпації яєчко легко перекочується під шкірою пахвинної області у двох взаємно перпендикулярних напрямках і не вислизає до черевної порожнини. Зазвичай відповідна половина мошонки розвинена задовільно.
При пахвинній затримці воно пальпується більш глибоко і нерідко вислизає в черевну порожнину, тому що відросток вагінальної очеревини зазвичай залишається незаращенным. Відповідна половина мошонки, як правило, гіпоплазована.
Лікування крипторхізму
Вирішальне значення для успіху має вибір віку та методу лікування. Яйця, що не опустилися, зберігають нормальну будову до 10-річного віку.
Отже, до цього терміну вони мають бути поміщені у нормальні для свого розвитку умови. При двосторонній затримці яєчок лікування необхідно розпочинати із застосування хоріонічного гонадотропіну (ХГ). І лише за відсутності ефекту після проведення двох курсів лікування слід ставити показання до операції. Дітям від 6 до 10 років внутрішньом'язово вводять по 500 ОД ХГ – 2-3 рази на тиждень – 20-30 ін'єкцій на курс лікування. За відсутності ефекту через 2-3 місяці аналогічний курс лікування можна повторити. Показанням до припинення лікування є поява ознак передчасного статевого дозрівання або ранньої кісткової диференціації у зонах зростання, а також відсутність тенденції до опускання яєчок після проведення двох курсів. Якщо хворізвертаються у віці старше 10 років, схема лікування залишається такою самою, але дозу збільшують до 1500 ОД. При інших формах крипторхізм лікування хоріонічним гонадотропіном показано лише у тих хворих, у яких, поряд з крипторхізм, спостерігається гіпогонадизм. При цьому одночасно з ін'єкціями хоріонічного гонадотропіну цілком доцільно призначати вітамін Е по 20-40 мг на день протягом 3-4 місяців, вітамін А по 50 000 ОД протягом 3-4 місяців.
Статті на тему:
До 6-річного віку лікування проводити недоцільно, оскільки до цього терміну спостерігаються випадки спонтанного опускання яєчок, а нормальна будова зберігається до 10 років. Крім того, починаючи з 6 років підвищується реактивність по відношенню до хоріонічного гонадотропіну; у хворих віком від 15-16 років лікування крипторхізму гормональними препаратами мало ефективно.
Хворі на односторонній крипторхізм, пахову ектопію яєчка, а також при поєднанні з вродженою грижею підлягають виключно оперативному лікуванню, оскільки у них, як правило, є виражені анатомічні зміни в пахвинному каналі або навколо яєчка. Оптимальним для операції вік 8-9 років.