Медикаментозна терапія після перенесеного інфаркту міокарда – тема наукової статті з медицини та
Текст наукової роботи на тему «Медикаментозна терапія після перенесеного інфаркту міокарда»
Терапія після інфаркту міокарда
Медикаментозна терапія після перенесеного інфаркту міокарда
^ О.А. Кисляк, Т.Б. Касатова
Кафедра госпітальної терапії Московського факультету РДМУ
Серцево-судинні захворювання (ССС) є найчастішою причиною смерті в індустріально розвинених країнах. До серцево-судинних захворювань відносяться різноманітні стани: ішемічна хвороба серця (ІХС: стенокардія, інфаркт міокарда, раптова смерть), цереброваскулярні хвороби (транзиторна ішемічна атака та інсульт), захворювання периферичних артерій (переміжна кульгавість і гангрена). За даними ВООЗ від ССЗ щорічно помирає 17 млн. осіб, що становить не менше ніж 1/3 всіх смертей. Найбільш значущими ССЗ з позицій захворюваності та смертності є ІХС та інсульт, оскільки саме з ними пов'язано понад 70% усіх смертей від ССЗ. До 2020 р. ІХС та інсульт стануть провідною причиною смерті та інвалідності в усьому світі, причому щорічна смертність від ІХС досягне 20 млн. осіб, а до 2030 р. – 24 млн. Вирішальний вплив на прогноз серцево-судинної смертності можуть вплинути не тільки на впровадження у практику високоефективних технологій, методик та нових медикаментозних препаратів для лікування всіх форм ІХС, але також заходи первинної та вторинної профілактики, особливо після інфаркту міокарда (ІМ), що здійснюються після виписки зі стаціонару в амбулаторних умовах.
При веденні хворих після ІМ в амбулаторних умовах необхідно керуватися основними напрямками лікування ІХС,які націлені, перш за все, на поліпшення віддаленого результату забо-
Лікування, збільшення тривалості життя, а також покращення якості життя пацієнтів. У програму ведення хворих після ІМ входять методики фізичної та психологічної реабілітації, а також медикаментозне лікування засобами, здатними усунути прояви ІХС та запобігати її загостренню. Медикаментозні препарати повинні здійснювати антиатеросклеротичну, антитромботичну, антиангінальну та антиішемічну дію. Комплекс заходів щодо лікування ІХС, що включає і медикаментозну терапію, описують як правило "ABCDE" (за першими буквами англійських слів):
А - аспірин та антиангінальні препарати (Aspirin and Anti-anginals);
В - Р-адреноблокатори та контроль артеріального тиску (Beta-blockers and Blood pressure);
С - зниження рівня холестерину та боротьба з курінням (Cholesterol and Cigarettes);
D - дієта та лікування цукрового діабету (Diet and Diabetes);
Е - фізичні вправи та освітні програми (Exercise and Education).
Ефективність препаратів, що використовуються при лікуванні ІХС, у тому числі після ІМ, має різну доказову базу. Найбільше значення має використання препаратів, що належать до класу IA, користь від застосування яких безперечна і доведена у багатоцентрових рандомізованих клінічних дослідженнях. Фактично ці препарати слід обов'язково застосовувати у всіх пацієнтів після
Лікарю первинної ланки
ІМ (за відсутності протипоказань). До класу 1А відносяться:
• ацетилсаліцилова кислота (АСК) за відсутності протипоказань;
• Р-адреноблокатори за відсутності протипоказань;
• інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), особливо за наявності цукровогодіабету та/або лівошлуночкової недостатності;
• гіполіпідемічні препарати, особливо у пацієнтів із підвищеним рівнем ліпопротеїдів низької щільності. Використання інших медикаментозних засобів (наприклад, антагоністів кальцію, клопідогрелю, нітратів, антикоагулянтів) має суттєві обмеження або ще не отримані безперечні докази абсолютної необхідності їх призначення (класи 1В, 1С, II).
В останні роки інтенсивно вивчаються результати застосування при ІХС нового лікарського препарату івабрадину (Ко-раксану), що є інгібітором іонних струмів До виборчої та специфічної дії, здатної знижувати частоту серцевих скорочень. Встановлено, що використання Кораксану у пацієнтів зі стабільною стенокардією, яким протипоказані Р-блокатори, дає добрий результат.
Антитромбоцитарні препарати та антикоагулянти
Використання антитромбоцитарної терапії після ІМ ґрунтується на уявленнях про патогенез атеротромбозу та необхідності здійснювати профілактику дестабілізації атеросклеротичних бляшок, яка у більшості випадків відповідальна за виникнення гострих коронарних синдромів. Найбільше значення має використання АСК, яку слід призначати у всіх випадках за відсутності протипоказань. Аналіз 12 великих клінічних досліджень,
які включали 18788 пацієнтів з перенесеним ІМ, показав, що антиагрегантна терапія (в основному АСК) протягом 27 місяців призводить до значного зниження частоти виникнення серцево-судинних ускладнень. Рекомендована доза АСК становить 75-325 мг на добу, але зниження ризику геморагічних ускладнень краще призначати АСК в дозі 75-150 мг/сут.
Антиагрегантний препарат клопідогрель також використовується у пацієнтів після ІМ, оскільки віндовів свій сприятливий вплив на прогноз при ІХС (дослідження CAPRIE та ін.). Однак на сьогоднішній день застосування клопідогрелю рекомендується в основному в тих випадках, коли є протипоказання до призначення АСК. Рекомендацій щодо використання іншого антиагрегантного препарату тіклопідину у пацієнтів після ІМ немає, оскільки відсутня доказова база його здатності запобігати серцево-судинним подіям.
Антикоагулянти (варфарин) можуть призначатися пацієнтам після ІМ з метою вторинної профілактики на додаток до лікування АСК. При цьому слід пам'ятати, що даний вид терапії не отримав підтвердження в достатній кількості досліджень і повинен застосовуватися з великою обережністю через високий ризик геморагічних ускладнень і обов'язково під строгим контролем міжнародного нормалізованого відношення.
Р-адреноблокатори значно збільшують виживання за ІМ. Результати численних досліджень показують, що тривалий прийом цих препаратів здатний знизити ризик повторних ІМ та смерті на 20-25%. Саме тому Р-адреноблокатори повинні бути призначені всім пацієнтам після ІМ за відсутності протипоказань на невизначено тривалий термін. Додатковими показами
нями до призначення Р-адреноблокаторів вважають схильність до тахікардії, артеріальну гіпертензію та серцеву недостатність. Враховуючи певні побічні ефекти, лікування цими препаратами слід починати з малих доз із поступовим їх підвищенням під контролем артеріального тиску та частоти серцевих скорочень.
Вибір Р-адреноблокатора повинен здійснюватися з урахуванням його селективності, тривалості дії та доказової бази. При цьому слід пам'ятати, що сприятливий вплив на прогноз після ІМ доведено як для селективних, так інеселективних Р-адреноблокаторів. Важливу роль відіграє ліпофільність препарату, оскільки вважається, що ліпофільні Р-адреноблокатори можуть більшою мірою сприяти запобіганню фібриляції шлуночків та раптовій смерті у пацієнтів з ІХС із групи високого ризику. І, нарешті, перевагу слід віддавати Р-адреноблокаторам пролонгованої дії.
Антагоністи кальцію можуть з успіхом застосовуватися у хворих на ІХС, оскільки вони зменшують постнавантаження на серце, а також мають антиаритмічні, гіпотензивні та інші властивості. Антагоністи кальцію (дигідропіридинові пролонгованої дії та недигідропіридинові) при ІХС призначаються замість Р-адреноблокаторів, якщо є протипоказання до застосування Р-адреноблокаторів або на фоні лікування ними виникли небажані ефекти. Існує ще одна можливість призначення антагоністів кальцію при ІХС, у тому числі після ІМ - це застосування їх (тільки пролонгованих дигідропіридинових препаратів) у комбінації з Р-адреноблокаторами у випадках недостатньої ефективності останніх.
Такий підхід до призначення антагоністів кальцію пацієнтам після ІМ обумовлений результатами клінічних досліджень. У багатьох дослідженнях показано, що Р-адреноблокатори та антагоністи кальцію мають однакову ефективність щодо запобігання стенокардії, проте Р-адреноблокатори при тривалому застосуванні зменшують смертність від ІМ, а антагоністи кальцію — ні. Нарешті, лише недигідропіридинові антагоністи кальцію зменшують ризик виникнення повторного ІМ.
Використання нітратів при ІХС пов'язане з їхньою здатністю попереджати та усунути напади стенокардії. Абсолютні показання існують для застосування сублінгвальних та аерозольних форм нітратів з метою усунення нападів стенокардії.
Пролонговані нітрати пацієнтам після ІМ показані в тих же випадках, що і антагоністи кальцію: замість Р-адренобло-каторів, якщо вони протипоказані або викликають небажані ефекти, а також у комбінації з Р-адреноблокаторами за їх недостатньої ефективності. При цьому слід пам'ятати, що немає доказів того, що нітрати здатні покращувати прогноз у пацієнтів після ІМ.
Експериментальні, епідеміологічні та клінічні дослідження підтверджують необхідність проведення гіпополіпідемічної терапії як при первинній, так і при вторинній профілактиці ІХС. Найбільша кількість даних є щодо використання статинів, здатних не тільки знижувати рівень ліпідів у плазмі крові, але й надавати інші різноманітні ефекти (покращення або відновлення ендотеліальної функції, підвищення стабільності