Методи визначення стану плода

Методи визначення стану плода.

Розвиток сучасних медичних технологій дозволяє проводити оцінку стану плода протягом усієї вагітності, з перших днів від запліднення яйцеклітини до народження плода.

Визначення рівня альфа-фетопротеїнупроводиться в рамках скринінгових програм для виявлення вагітних жінок групи підвищеного ризику вроджених та успадкованих захворювань плода та ускладненого перебігу вагітності. Дослідження проводять у період з 15-го по 18-й тиждень вагітності. Середні цифри рівня альфа-фетопротеїну у сироватці крові вагітних складають при терміні 15 тижнів. - 26 нг/мл, 16 тиж. - 31 нг/мл, 17 тиж. - 40 нг/мл, 18 тиж. - 44 нг/мл. Рівень альфа-фетопротеїну в крові матері підвищується при деяких вадах розвитку у плода (дефекти нервової трубки, патологія сечовидільної системи, шлунково-кишкового тракту та передньої черевної стінки) та патологічному перебігу вагітності (загроза переривання, імуноконфліктна вагітність та ін.). Рівень альфа-фетопротеїну збільшений при багатоплідній вагітності. Зниження рівня цього білка може спостерігатись при хворобі Дауна у плода. При відхиленнях рівня альфа-фетопротеїну від нормальних значень показано подальше обстеження вагітної у спеціалізованому перинатальному медичному центрі.

УЗДВ даний час під час вагітності є найбільш доступним, найбільш інформативним і водночас безпечним методом дослідження стану плода. Завдяки високій якості інформації, що надається, найбільшого поширення набули ультразвукові прилади, що працюють у реальному масштабі часу, оснащені сірою шкалою. Вони дозволяють отримуватидвомірне зображення з високою роздільною здатністю. Ультразвукові прилади можуть бути оснащені спеціальними приставками, що дозволяють проводити доплерометричне дослідження швидкості кровотоку в серці та судинах плода. Найбільш досконалі їх дають можливість отримання кольорового зображення потоків крові і натомість двовимірного зображення. При виконанні ультразвукового дослідження в акушерській практиці можна використовувати як трансабдомінальне, так і трансвагінальне сканування. Вибір типу датчика залежить від терміну вагітності та цілей дослідження. При вагітності доцільним є проведення 3-кратного скринінгового ультразвукового дослідження:

при першому зверненні жінки щодо затримки менструації з метою діагностики вагітності, локалізації плодового яйця, виявлення можливих відхилень у його розвитку, а також здібностей анатомічної будови матки;

при терміні вагітності 16-18 тиж. з метою виявлення можливих аномалій розвитку плода для своєчасного використання додаткових методів пренатальної діагностики чи постановки питання переривання вагітності;

при терміні 32-35 тиж. з метою визначення стану, локалізації плаценти та темпів розвитку плода, їх відповідності-терміну вагітності, членорозташування плода перед пологами, його передбачуваної маси.

При ультразвуковому дослідженні діагностика маткової вагітності можлива вже з 2-3 тижнів, при цьому в товщі ендометрію візуалізується плодове яйце у ​​вигляді округлого утворення зниженої ехогенності з внутрішнім діаметром 0,3-0,5 см. У триместрі темп щотижневого приросту середнього розміру становить приблизно 0,7см, і до 10 тижнів. воно заповнює всю порожнину матки. До 7 тиж. вагітності у більшості вагітних приДослідженні в порожнині плодового яйця можна виявити ембріон як окреме утворення підвищеної ехогенності довжиною 1 см. У цей термін у ембріона вже можлива візуалізація серця — ділянки з ритмічним коливанням невеликої амплітуди і слабовираженою руховою активністю. При виконанні біометрії в І триместрі основне значення для встановлення терміну вагітності має визначення середнього внутрішнього діаметра плодового яйця та куприково-тім'яного розміру ембріона, величини яких жорстко корелюють з терміном вагітності. Найбільш інформативним методом ультразвукового дослідження при вагітності ранніх термінів є трансвагінальне сканування; трансабдомінальне використовується тільки при заповненому сечовому міхурі з метою створення «акустичного вікна».

Ультразвукове дослідження у II та III триместрах дозволяє отримати важливу інформацію про будову практично всіх органів і систем плоду, кількість навколоплідних вод, розвиток та локалізація плаценти та діагностувати порушення їх анатомічної будови. Найбільшу практичну значущість у проведенні скринінгового дослідження з ІІ триместру, окрім візуальної оцінки анатомічної будови органів плода, має визначення основних фетометричних показників:

при поперечному перерізі головки плода на ділянці найкращої візуалізації серединних структур мозку (М-луна) визначається біпарієтальний розмір (БПР), лобно-потиличний розмір (ЛЗР), на підставі яких можливе обчислення кола головки (ОГ) плода;

при поперечному перерізі живота, перпендикулярному хребту плода на рівні внутрішньопечінкового відрізка пупкової вени, на якому переріз живота має правильну округлу форму, визначають переднезадній та поперечний діаметр живота, на підставі чого можуть бути обчислені середнійдіаметр живота (СрДЖ) та його коло (ОЖ);

при вільному скануванні в ділянці тазового кінця плода досягають чіткого поздовжнього перерізу стегнової кістки плода з подальшим визначенням її довжини (ДБ).

З отриманих фетометрических показників можливе обчислення передбачуваної маси плоду, у своїй помилка за зміни загальноприйнятих формул обчислення зазвичай перевищує 200-300 р.

Для якісної оцінки кількості навколоплідних вод використовується вимір вільних від частин плода та петель пуповини «кишень». Якщо найбільший з них має розмір менше 1 см у двох взаємно перпендикулярних площинах, можна говорити про маловоддя, а при його вертикальному розмірі більше 8 см - про багатоводдя.

В даний час розроблені таблиці органометричних параметрів плода в залежності від терміну вагітності практично для всіх органів та кісткових утворень, які потрібно використовувати при виникненні найменших підозр на відхилення у його розвитку.

Кардіотографія(КТГ)- безперервна одночасна реєстрація частоти серцевих скорочень плода та тонусу матки з графічним зображенням фізіологічних сигналів на калібрувальній стрічці. В даний час КТГ є провідним методом спостереження за характером серцевої діяльності, який через свою простоту у проведенні, інформативності та стабільності одержуваної інформації практично повністю витіснив із клінічної практики фоно- та електрокардіографію плода. КТГ може бути використана для спостереження за станом плода як під час вагітності, так і під час пологового акту.

Непряма (зовнішня) КТГ використовується під час вагітності та під час пологів за наявності цілого плодового міхура. Реєстрація частоти серцевих скороченьвиробляється ультразвуковим датчиком, що працює на ефект Допплера. Реєстрація тонусу матки здійснюється тензометричними датчиками. Датчики кріпляться до передньої стінки жінки спеціальними ременями: ультразвуковий — у сфері стабільної реєстрації серцевих скорочень, тензодатчик — у сфері дна матки.

Пряма (внутрішня) КТГ використовується тільки при порушеній цілісності плодового міхура. Частота серцевих скорочень реєструється за допомогою голчастого спіралеподібного електрода, що вводиться в передлежачу частину плода, що дозволяє реєструвати не тільки частоту серцевих скорочень плоду, але й записувати його ЕКГ, розшифровка якої може бути зроблена за допомогою спеціальних комп'ютерних програм. Пряма реєстрація внутрішньоматкового тиску здійснюється за допомогою введеного в порожнину матки спеціального катетера, з'єднаного із системою вимірювання тиску, що дозволяє визначити внутрішньоматковий тиск.

Найбільшого поширення набуло використання КТГ у III триместрі вагітності та під час пологів у жінок групи високого ризику. Запис КТГ слід проводити протягом 30-60 хв з урахуванням циклу активність - спокій плода, враховуючи, що середня тривалість фази спокою плода становить 20 - 30 хв. Аналіз кривих запису КТГ виробляють лише фазі активності плода.

Аналіз КТГ включає оцінку наступних показників:

середня (базальна) частота серцевого ритму (у нормі - 120-160 уд/хв);

варіабельність серцевого ритму плода; виділяють миттєву варіабельність - відмінність актуальної частоти серцевого ритму від "удару до удару", повільні внутрішньохвилинні коливання серцевого ритму - осциляції, які мають найбільше клінічне значення. Розмір осциляції оцінюється поамплітуді відхилення ЧСС плода від середньої її частоти (у нормі - 10-30 уд/хв);

міокардіальний рефлекс - збільшення частоти серцебиття плода більш ніж на 15 уд/хв (у порівнянні з середньою частотою) і триває більше 30 с; почастішання серцевого ритму пов'язане з рухами плода; наявність на кардіотокограмі акцелерацій серцевого ритму – сприятлива прогностична ознака. Він є одним із провідних в оцінці кардіотокограми;

зменшення частоти серцебиття плода; по відношенню до часу скорочення матки розрізняють раннє, пізнє та варіабельне урідження (в нормі ця ознака не спостерігається);

повільні осциляції у вигляді синусоїди за відсутності миттєвої варіабельності, що продовжуються більше 4 хв; це рідко зустрічається і один із найбільш несприятливих типів серцевих скорочень плода, що виявляється при КТГ, - синусоїдальний ритм.

Об'єктивна оцінка кардіотокограми можлива лише з урахуванням усіх перелічених компонентів; при цьому має братися до уваги нерівноцінність їхнього клінічного значення.

При появі ознак порушення стану плода під час вагітності слід провести функціональні проби: нестресовий тест, степ-тест, звуковий та ін.

Комплексна кардіотокографічна та ультразвукова діагностика стану дихальних рухів, рухової активності та тонусу плоду, а також якісної оцінки кількості навколоплідних вод дозволяє оцінити біофізичний профіль плода.

Широке застосування інвазивні внутрішньоматкові втручання під час вагітності отримали з появою ультразвукової діагностичної техніки, що має високу роздільну здатність, що забезпечує відносну безпеку їх виконання. Залежно від терміну вагітності та показань для проведеннядіагностики з метою отримання плодового матеріалу використовують хоріонбіопсію, амніоцентез, кордоцентез, біопсію шкіри плода, печінки, тканин пухлиноподібних утворень, аспірацію сечі плода із сечового міхура чи балії нирки. Усі інвазивні процедури проводяться з дотриманням правил асептики в умовах операційної.

Амніоскопіятакож відноситься до інвазивних методів дослідження. За допомогою ендоскопа, введеного в шийковий канал, можна дати оцінку кількості та якості навколоплідних вод. Зменшення кількості вод та виявлення в них меконію розглядається як несприятлива діагностична ознака. Метод простий, проте він виконаємо не у всіх вагітних жінок, а лише у випадках, коли шийковий канал може «пропустити» інструмент. Така ситуація складається наприкінці вагітності, і то не у всіх жінок.

Амніоцентез- пункція амніотичної порожнини з метою аспірації амніотичної рідини проводиться з використанням трансабдомінального доступу під ультразвуковим контролем. Пунктують у місці найбільшої «кишені» амніотичної рідини, вільної від частин плода та петель пуповини, уникаючи травматизації плаценти. Аспірують залежно від мети діагностики 10-20 мл амніотичної рідини. Амніоцентез застосовується виявлення вроджених і спадкових захворювань плода, для діагностики ступеня зрілості легких плода.

Кордоцентез-пункція судин пуповини плода з метою отримання його крові. В даний час основним методом одержання крові плода є трансабдомінальний пункційний кордоцентез під ультразвуковим контролем. Маніпуляція проводиться у II та III триместрах вагітності. Кордоцентез використовується як з метою діагностики патології плода, а й у йоголікування.

Біопсія хоріону(9) (хоріонбіопсія) проводиться різними методами. В даний час застосовується аспіраційна трансцервікальна або трансабдомінальна пункційна хоріонбіопсія в І триместрі вагітності. Аспірація ворсин хоріону проводиться під ультразвуковим контролем за допомогою введеного в товщу хоріону спеціального катетера або пункційної голки. Основним показанням для проведення хоріонбіопсії є пренатальна діагностика вроджених та спадкових захворювань плода.

Біопсія шкіри плода—одержання зразків шкіри плода аспіраційним або щипцевим методом під ультразвуковим або фетоскопічним контролем з метою пренатальної діагностики гіперкератозу, іхтіозу, альбінізму та ін.

Біопсія печінки—одержання зразків тканини печінки плоду аспіраційним методом з метою діагностики захворювань, пов'язаних із дефіцитом специфічних ензимів печінки.

Біопсія тканин пухлиноподібних утворень—проводиться аспіраційним методом для отримання зразків тканин солідної будови або вмісту кістозних утворень для діагностики та вибору тактики ведення вагітності.

Аспірація сечіпри обструкційних станах сечовивідної системи — пункція порожнини сечового міхура або балійок нирок плода під ультразвуковим контролем з метою отримання сечі та її біохімічного дослідження для оцінки функціонального стану ниркової паренхіми та з'ясування питання необхідності антенатальної хірургічної корекції.

---