Обсяги медичної допомоги

Статті на тему

Медустанові встановлюють обсяги надання медичної допомоги, яка надається пацієнтам у амбулаторних умовах. Давайте розберемося, чи можна як при цьому враховувати фактичну укомплектованість установи лікарями.

А також розглянемо порядок спрямування додаткових коштів, якщо в медичній організації надано медичну допомогу по ЗМС понад обсяги, встановлені нормативами та територіальною програмою.

Обсяг безкоштовної медичної допомоги

За територіальною програмою ЗМС (за базовою програмою) проводиться розрахунок обсягу медичної допомоги визначається розрахунку одного застрахованого хворого на рік. При цьому використовуються середні нормативні показники, встановлені програмою держгарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги.

відвідування пацієнтами медустанов з метою профілактики (рекомендована кількість цих відвідувань міститься у Додатку № 5 до Роз'яснень);
відвідування пацієнтами медустанов з іншими цілями. Наприклад, застраховані особи часто звертаються до медустанов для отримання довідки (довідка для посвідчення водія), за отриманням спеціалізованої медичної допомоги (паліативної), відвідують середніх медпрацівників, які ведуть самостійний прийом;
разове відвідування пацієнтами лікарень у зв'язку із сезонним захворюванням.

Встигнете завантажити все, що потрібно, по демодоступуза 3 дні?

Норматив обсягу (кількість відвідувань)

Для амбулаторної невідкладної допомоги середній норматив за рахунок коштів із страхування становив у 2015 році 0,56 відвідувань на одну застраховану особу.

Загалом за регіональною програмою держгарантій щодо одного захворювання чи небезпечного стану кратність відвідування становить 2,6-3,2 відвідування.

При цьому при розрахунку обсягу медичної допомоги не враховується фактична укомплектованість медзакладу лікарями відповідних спеціальностей.

Розподіл обсягів медичної допомоги

Тому при розрахунку конкретні обсяги медичної допомоги, наданої в рамках територіальної програми ЗМС, вивчаються комісією, яка розробляє територіальну програму, а потім розподіляються між страховими лікарнями та страховими організаціями.

Зазначимо, що при розподілі конкретних обсягів медичної допомоги комісія бере до уваги показники, які встановлюються рішенням комісії та підтверджують можливість медустанови щодо виконання обсягів медичної допомоги залежно від кількості ліжок, профілів відділення, лікарських спеціальностей тощо.

Порядок внесення змін до встановлених обсягів медичної допомоги

Секретарю комісії з розробки територіальної програми ЗМС надходять пропозиції щодо внесення змін до встановлених та розподілених обсягів медичної допомоги, які він виносить на обговорення комісії.

Ініціаторами таких пропозицій можуть бути:

регіональні державні органи у галузі охорони здоров'я;
медичні заклади;
страхові медичні установи;
територіальний фонд ЗМС.

Вони пропонують свої зміни до обсягів медичної допомоги для розгляду на засіданнях Комісії.

Пропозиції щодо внесення змін до обсягів медичної допомоги мають бути засновані на встановлених програмами обсягах медичної допомоги за певними видами та умовами надання медичної допомоги, враховувати наявні лікарські спеціальності, профілі відділень (ліжок).

Крім того, повинні враховуватися показники споживання медичної допомоги за даними статистичних відомостей, кількість прикріпленої до конкретної медустановизастрахованих осіб, стать та вік цих осіб.

Як оплачується медична допомога, надана понад розподілені обсяги

Медична допомога по ЗМС, яка надана понад розподілені обсяги, за загальним правилом не підлягає оплаті. Однак існують винятки, пов'язані зі збільшенням тарифів на оплату медичної допомоги, з підвищеною захворюваністю, а також зі збільшенням обсягу застрахованих осіб та зміною їх структури за статтю та віком.

Правило про те, що медична допомога, надана понад обсяги, не оплачується, встановлена такими документами:

Якщо встановлено, що медична допомога надана понад встановлені нормативи, територіальний фонд ЗМС повинен ухвалити рішення про відмову у наданні коштів, яких не вистачає страховій медичній організації для оплати медичної допомоги.

Якщо є винятки з правила і це буде встановлено, рішення буде позитивним. У цьому випадку кошти, що бракують, будуть направлені з нормованого страхового запасаю. Про це йдеться у ч. 6 ст. 38 ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування».

У ч. 7 цієї статті також сказано, що страхова медична організація подає заяву на надання цільових коштів понад встановлені нормативи (обсяги) до територіального ФОМС тільки одночасно зі звітом страхової компанії про використання виділених цільових коштів.

Після розгляду всіх документів фонд проводить перевірку, спрямовану на виявлення причин, з яких допущено нестачу цільових коштів, виділених страховій компанії.

Після цього приймається рішення сутнісно.

У цьому термін проведення перевірки становить 10 робочих днів із моменту звернення страхової компанії за наданням коштів.

У разі прийняття позитивногорішення, необхідні кошти мають бути перераховані до страхової медичної організації не пізніше 5 робочих днів з дня закінчення перевірки, що закріплено ч. 8 ст. 38 ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування».

Терміни направлення заявки на перерозподіл обсягів подання медичної допомоги по ЗМС

Страхова компанія має встигнути направити заяву на перерозподіл обсягів надання медичної допомоги до комісії з розробки територіальної програми протягом 5 робочих днів після закінчення звітного місяця.

Своєчасне та цільове виправлення обсягів надання медичної допомоги, які були розподілені між медустановами та страховими організаціями, а також між медустановами, здійснюють робочі групи при комісії з розробки територіальних програм.

Нагадаємо, що права та обов'язки медустанови у сфері ЗМС у повному обсязі визначені у Федеральному законі «Про обов'язкове медичне страхування», а також повинні прописуватися в договорі на оплату та надання медичної допомоги за ЗМС.