Очищення легеневих виділень
Очищення легеневих виділень є комплексним процесом, що вимагає наявності процесу виділення мокротиння, миготливих рухів та кашлю. Надлишок легеневих виділень може спричинити гостру респіраторну недостатність (ГРН) або набагато ускладнити її усунення. Хворі з ГРН потребують проведення штучного дихання за допомогою ендотрахеальної та трахеостомічної трубки, а подібні штучні дихальні шляхи перекривають порожнину рота та відхаркування стає неефективним. Крім того, мокрота зазвичай накопичується на манжеті трубки. В результаті хворі зі штучним диханням мають тенденцію до накопичення виділень, що викликають напади кисневого голодування, ателектазу, пневмонії та в кінцевому рахунку - фіброзу легень.
Способи поліпшення очищення виділень у інтубованих хворих включають трахеобронхіальне відсмоктування, постуральний дренаж, фізіотерапію грудної клітки, фармакологічну терапію та ліжка спеціальної конструкції для відділення інтенсивної терапії (ТІТ). Незважаючи на постійне застосування у ВІТ всіх вищенаведених засобів догляду за хворими, було проведено порівняно мало досліджень для визначення їх ефективності, показань, протипоказань та собівартості.
Очищення дихальних шляхів від виділень відбувається в результаті коливань миготливого епітелію та кашлю, причому останній є по суті запасним варіантом. Очищення миготливого епітелію можливе практично протягом усього трахеобронхіального стовбура, від розташованого біля внутрішнього кінця гортані до шістнадцятої дистули бронхи. Слиз у дихальних шляхах переважно складається з бокаловидних клітин, які покривають респіраторний епітелій, підслизових гланд, розташованих переважно у хрящових дихальних шляхах; клітин Клара та рідини, що виділяється у виглядіпоту, що також сприяє утворенню виділень у дихальних шляхах. Головні бронхи покриті псевдомногошаровим циліндричним епітелієм, вії якого направлені в сторони просвіту дихальних шляхів. Вії сусідніх клітин рухаються, координовано штовхаючи один одного і створюючи хвилю миготливого руху.
Відповідно до гіпотези Лукаса і Дугласа, респіраторне мокротиння складається з двох шарів. Передбачається, що вії проштовхують водний шар, яким пливе клейкий шар мокротиння (гель). Кінчики вій стикаються з шаром гелю. Координовані миготливі рухи пересувають мокротиння у бік великих дихальних шляхів. Як ритм проштовхування вій, так і розміри джгутикових клітин в епітелії збільшуються в міру розширення дихальних шляхів і, таким чином, швидкість і ефективність проштовхування збільшується в міру підняття мокротиння миготливим ескалатором.
Кашель починається швидким вдихом з наступним замиканням голосової щілини на 200 мілісекунд і підвищенням плеврального тиску до 30-100 торр, в результаті скорочення видихального м'яза. Після цього голосова щілина відкривається вибуховим кашлем. Швидкість потоку може перевищувати 12 л/сек. Цей сильний лінійний потік повітря взаємодіє з виділеннями, створюючи двофазний газо-рідинний струмінь, в якому енергія переходить з повітря в рідину, зрушуючи і переміщуючи її, що в кінцевому рахунку призводить до відхаркування мокротиння.
Як було показано, кашель не допомагає очищенню трахеобронхів у людей з порушеннями функції виділення мокротиння, проте останні дослідження припускають, що кашель може покращити очищення від мокротиння у звичайних людей, стимулюючи процес миготливого руху. Очищення кашлем залежить від максимальної швидкості потоку, що виробляється.при видиху. Воно також залежить від щільності і віскозних характеристик мокротиння, які включають - плинність, еластичність, закручування і клейкість. Техніка Форсованого видиху (ТФВ) являє собою один або два сильні видихи (без замикання голосової щілини і періоду скорочення, властивих кашлю), що починаються наповненням легень на половину їх об'єму, з наступним періодом розслаблення та дихання діафрагмою (коротким диханням). Попри те що, що замикання голосової щілини збільшує початкове прискорення при кашлі, - це необхідною умовою, т.к. техніка форсованого видиху є досить ефективним способом видалення виділень з дихальних шляхів. Однак ТФВ вимагає великої швидкості виробленого потоку повітря, що видихається, що може бути нездійсненно у інтубованих хворих з гострою респіраторною недостатністю. Цей спосіб не вивчався на інтубованих хворих. Пристрої типу механічного аспіратора (відсмоктувача, що обговорюється нижче) можуть створювати достатній потік видиху цих пацієнтів.
Порушення процесу очищення у інтубованих хворих у відділенні інтенсивної терапії
У хворих на відділення інтенсивної терапії спостерігаються різні види перешкод очищення дихальних шляхів найбільш серйозними з яких є ендотрахеальна або трахеостомічна трубка. Однак фактори, пов'язані з роботою апарату штучного дихання терапевтичними засобами, а також основним захворюванням хворого можуть суттєво вплинути на очищення верхньої секреції дихальних шляхів пацієнтів від виділень.
Переміщення мокротиння імовірно закінчується на манжеті трубки, де ескалатор респіраторного мокротиння механічно блокується. Внаслідок цього накопичуються виділення в трахеї, які необхідно регулярно відсмоктувати.Кашель є неефективним за наявності штучних дихальних шляхів, які ще більше обмежують можливість очищення виділень з дихальних шляхів. Роздратування, викликані рухом манжети або кінцем трубки вздовж трахеї також скорочують плинність мокротиння та її переміщення.
Трахейна інтубація як така може викликати рефлексивну секрецію мокротиння. Переривання ковзання по миготливому епітелію внаслідок наявності штучних дихальних шляхів може призвести до накопичення та застою виділень, згодом викликаючи розвиток бактерій та пневмонію. Навіть систематичне ендотрахеальне відсмоктування виділень не може повністю запобігти їх накопиченню.
Незважаючи на те, що трахеобронхіальне відсмоктування необхідне для запобігання ателектазу у інтубованих хворих з надмірною секрецією, воно викликає кровотечу на миготливому епітелії та ерозію в стовбурі трахеобронхіального. Такі ураження уповільнюють пересування по миготливому епітелію, імовірно через пошкодження війчастих та секретуючих клітин дихальних шляхів. Застосування вдосконалених катетерів, що відсмоктують, клапани яких не торкаються слизової оболонки, підтвердили зменшення ерозії і збільшення переміщення по миготливому епітелію в дихальні шляхах.
Температура і вологість повітря, що вдихається
Зволоження та нагрівання повітря, що вдихається, необхідні для нормального функціонування респіраторної системи миготливого епітелію. Коли ендотрахеальна трубка обходить носоглотку і верхні дихальні шляхи обводяться, тривала втрата вологи і тепла може призвести до руйнування вій респіраторного епітелію, запалення тканин та їх омертвіння. Недостатнє зволоження може надалі призвести до висушування виділень у дихальних шляхах, щовикликає їх звуження і навіть небезпечну життя закупорку штучних дихальних шляхів. Використання високочастотної вентиляції ще більше ускладнює проблему, тому що в ній важко підтримувати необхідну вологість. А це, у свою чергу, може призвести до незворотних ушкоджень дихальних шляхів або летального трахеобронхіту.
Принцип дії зволожувача-теплообмінника (УТО), нерідко званого "штучним носом", заснований на збиранні ендогенної вологи і тепла з повітря, що видихається, і поверненні їх в систему вдиху. Переваги УТО перед звичайними зволожувачами, що підігрівають, полягають у зручності користування, розмірах, відсутності опіків дихальних шляхів, покращеної системи фільтрування та вартості. Брансон і Херст, які проводили обстеження семи установок УТО, дійшли висновку, що ці пристрої прийнятні для короткочасної (від 24 до 48 годин) підтримки у хворих на нормальну температуру тіла, гарного зволоження і не викликали густої сконденсованої секреції. Кохен із співробітниками виявили, що пристрої (УТО) менш ефективні при зволоженні дихальних шляхів, ніж звичайні зволожувачі, через частіші випадки закупорки ендотрахеальної трубки та пов'язані з цим пневмонії та ателектазу. У деяких хворих після зняття ендотрахеальної трубки можна було виявити у просвіті явно виражений цементоподібний шар. Міссет із співробітниками виявили, що порівняно із звичайними зволожувачами, УТО підвищують в'язкість виділень у дихальних шляхах. Незважаючи на це, вони все ж таки пропонують профілактичне використання пристроїв УТО, за умови суворого контролю за ними, оскільки знижується собівартість і скорочується час, що витрачається медсестрами на хворого. Брансон і Шатбурн описують схему відбору пацієнтів, котрим доцільно застосування УТО. Труднощі привідсмоктуванні або підвищення пікового тиску вдиху вказують на необхідність огляду ендотрахеальної трубки та переходу на зволожувач звичайної системи.
Висока концентрація кисню, що вдихається.
У хворих з гострою респіраторною недостатністю часто спостерігається порушення легеневого газообміну, яке спричиняє підвищену концентрацію кисню, що вдихається, що може викликати гострий трахеобронхіт. У зв'язку з тим, що гострий трахеобронхіт спричиняє втрату респіраторного епітелію та затримує секрецію, одночасно відбувається уповільнення виведення мокротиння. Сакнер із співробітниками виявили, що плинність трахейного мокротиння зменшилася лише через три години після вдихання здоровими добровольцями 90-95% кисню, а через 6 годин бронхоскопія виявила ознаки пошкодження трахеї. При дослідженні на лабораторних тварин група Сакнера продемонструвала, що вдихання навіть 50% кисню послаблює ведення мокротиння, хоча гістологічне підтвердження гострого трахеобронхіту було можливе лише у тварин, які отримують 75 і 100% кисень.
Було продемонстровано, що певна кількість фармакологічних препаратів, які зазвичай застосовуються у відділенні інтенсивної терапії (включаючи окремі препарати для загального наркозу, морфій та інші наркотичні засоби) викликають погіршення виведення миготливого епітелію. З останніх повідомлень групи Конрада видно, що плинність виведення бронхіального мокротиння не змінилася при застосуванні для загального наркозу мідазоламу, фентанілу, панцуроніму або нітроксиду у 14 пацентів, які перенесли великі порожнинні операції. Вплив на очищення миготливого епітелію інших поширених у відділенні інтенсивної терапії заспокійливих або паралізуючих препаратів (таких як атрацурим, лоразепам та пропофол) не вивчався.
Основнепульманологічне захворювання
У багатьох пацієнтів із гострою респіраторною недостатністю також знаходять захворювання дихальних шляхів, які погіршують очищення миготливого епітелію. Наприклад, у хворих на астму або хронічний бронхіт, як правило, знижується очищення миготливого епітелію.
Механізми, що дозволяють пояснити ці погіршення в переміщенні мокротиння, включають пошкодження клітин епітелію, зміни характеристик в'язкості мокротиння, а також зміни діаметра та будови дихальних шляхів.
Загальний бал: 5 Надіслано голосів: 5