Огляд суглобів
При будь-якому захворюванні суглобів слід звернути увагу до забарвлення шкіри обличчя хворого. Еритема у вигляді метелика в області спинки носа, вилицьових дуг може виявитися ключем до діагностики системного червоного вовчака.
Параорбітальний набряк, пурпурно-лілова еритема обличчя, еритема з лущенням і свербінням па розгинальній поверхні міжфалангових та п'ястково-фалангових суглобів кистей, іноді ліктьових та колінних суглобів спостерігається при дерматоміозиті.
У кожному разі захворювання суглобів необхідно оглянути шкіру всього тіла, у тому числі і волосистої частини голови, для виявлення псоріатичних елементів, їх наявність – ключ до діагностики псоріатичного артриту.
При деяких ревматичних захворюваннях у гострому періоді та під час загострення над суглобами або поблизу них виникають вузликові утворення. При ревматизмі вузлики дрібні, щільні, безболісні, розташовуються групами по 2-4 над ураженим суглобом, іноді їх можна знайти в області потилиці, передпліччя і на гомілках. При ревматоїдному артриті вузлики більше, часом досягають величини горіха, вони частіше розташовуються на місцях, що зазнають тиску - лікті, коліна, лопатки, сухожилля, що виступають (рис. 17). Ці вузли безболісні, рухливі, іноді спаяні з апоневрозом або кісткою, що підлягає, розташовуються симетрично, зазвичай їх буває 2-3, рідко більше.
Щільні підшкірні вузли бувають при саркоїдозі, сифілісі, подагрі, склеродермії. Подібні щільні, але болючі підшкірні утворення від 5 мм до 5 см у діаметрі рожево-червоного або бузкового кольору характерні для вузлуватої еритеми. При ревматичних хворобах нерідко трапляється ревматична кільцеподібна еритема, при склеродермії — ділянки ущільнення шкіри до розвитку контрактур. Вузли різної величини - відпросяного зерна до 3-5 см у діаметрі, жовтуватого кольору, іноді зі свищами, з яких виділяються крихітні маси, характерні для подагри, - це тофуси (рис. 18).
Під час огляду суглобів слід уважно досліджувати кінцеві фаланги кистей. Зміна їх форми у вигляді барабанних паличок (гіпертрофічна легенева остеоартропатія) виникає при раку легенів, тяжких хронічних легеневих захворюваннях, пухлини плеври, фіброзуючому альвеоліті, це ж спостерігається і при «синіх» вадах серця, інфекційному ендокардиті, цирозі. "Барабанні палички" можуть мати вроджену природу.
Іноді є їх поєднання зі змінами нігтів у вигляді стекол. В основі утворення «барабанних паличок» лежать набряк м'яких тканин кінцевих фаланг, звуження кровоносних судин, проліферація фібробластів та розростання колагену, але зміна кісткової структури відбувається рідко, окістя ж уражається часто. «Барабанні палички» можуть поєднуватися з артритом колінних, променево-зап'ясткових та ліктьових суглобів.
При деяких варіантах захворювань суглобів у патологічний процес залучаються нігті, вони піддаються дистрофії, на їх поверхні з'являються поздовжні та поперечні борозни, точкові заглиблення ("симптом наперстка"), нігтьові пластинки каламутніють, стоншуються або товщають, кришаться, лак це буває при грибковому ураженні. Особливо характерними є ці зміни ноггей для псоріатичної артропатії (рис. 20). Можливе подібне і за хвороби Рейтера.
Вивчення слизових оболонок рота, геніталій, очей часто дасть дуже іонну інформацію для діагностики захворювань суглобів. Так, безболісні виразки на слизовій оболонці рота та геніталій спостерігаються при хворобі Рейтера, реактивному артриті. Болючі виразки цієї ж локалізації у поєднанні з артритом виникаютьпри синдромі Бехчет.
При деяких ревматичних хворобах відзначається ураження очей, що іноді передує суглобовому синдрому.
Очні симптоми часто спостерігаються при тих ревматичних хворобах, при яких уражається попереково-крижове зчленування та хребет - хвороба Бехтерева, Рейтера, псоріаз, ентерогенні артропатії. Епісклерит і склерит буває при ревматоїдному артриті та поліхоїдриті, ірит – при хворобі Бехтерева, хронічному перебігу хвороби Рейтера, іридоцикліт – при ювенільному ревматоїдному артриті, кон'юнктивіт – при гострій течії хвороби Рейтера.
Оглядаючи суглоби, необхідно оцінити стан м'язів, що прилягають до них, особливо в тих областях, де є біль, припухлість, деформація, порушення функції суглоба (див. рис. 12). Порівнюються симетричні м'язи, краще виміряти обсяг м'язів і суглобів на симетричних рівнях.
М'язи при патології суглобів можуть також піддаватися запаленню, вони стають набряклими, болючими, у проміжній тканині розвиваються гранулематозні зміни, васкуліт, у м'язових волокнах виникають дегенеративні зміни, уражаються нервові стовбури. Ці процеси при хронічному перебігу артриту завершуються атрофією м'язів. Атрофії м'язів сприяє локальний спинальний рефлекс пригнічення м'язів, що формується при синовіті, а також тривала знерухомленість, порушення іннервації і трофіки.
Обмежене ураження суглобів призводить до обмеженої атрофії м'язів, поширена артропатія – до поширеної атрофії.
Виражена атрофія м'язів поблизу зацікавлених суглобів спостерігається при ревматоїдному артриті, туберкульозі, гонореї, нейродистрофічних захворюваннях суглобів, артрозі, що деформує. При коксартриті атрофуються м'язи стегна та сідниці. М'язи кінцівок атрофуються притравматичних ушкодженнях суглобів, анкілозі, контрактурі, при периферичних паралічах та невритах.
Разом з м'язами оглядаються сухожилля та фасції. Звертається увага на їхню рельєфність у косовиці і при м'язовому скороченні.
Як суглоби, і м'язи оглядаються у спокої, за умов фізіологічних навантажень, при пасивних рухах, і навіть з допомогою спеціальних навантажувальних тестів.
При огляді суглобів та м'язів необхідно звернути увагу на наявність чи відсутність симетричності ознак патології. Зміни вважаються симетричними, якщо процес залучаються аналогічні групи суглобів з обох сторін. Симетричні зміни суглобів і м'язів переважно відзначаються при запальних процесах: типово це для ревматоїдного артриту, ревматизму, бруцельозу, можливо також і при артрозі, що деформує, дрібних суглобів кистей і стоп.
Асиметрична поразка - характерна риса серонегативних артритів (реактивний артрит, псоріатичний артрит, анкілозуючий спондилоартрит, хвороба Рейтера). Це спостерігається і при інфекційному ураженні суглобів — при туберкульозі, сифілісі, гонореї, а також при артрозі, що деформує, великих суглобів і при подагрі.
Досліджуючи суглоби, необхідно уникати надмірної концентрації уваги лише тих суглобах, із боку яких є суб'єктивні і об'єктивні симптоми патології. З не меншою ретельністю треба досліджувати інші суглоби, особливо на симетричних ділянках, де можна виявити менш виражені або подібні зміни.
І.А. Реуцький, В.Ф. Марінін, А.В. Глотів