Операції при перекруті яєчка
Слід попередити хворого чи його родичів про можливість втрати яєчка. Бажано виконати УЗД, але відкладати операцію заради цього дослідження не можна. У новонароджених високий ризик втрати яєчка та розвитку ускладнень після операції, тому кольорова доплерографія допомагає диференціювати перекрут яєчка від інших захворювань, що не потребують хірургічного лікування (Cartwright et al., 1995). Введення алопуринолу безпосередньо перед усуненням перекруту знижує тяжкість реперфузійного синдрому (Akgur et al., 1994).
Закрите розправлення перекруту. Якщо операційна не підготовлена, можна зробити блокаду насіннєвого канатика розчином лідокаїну і спробувати розправити перекрут закритим способом. Яєчко обертають зсередини назовні. Цей прийом може виявитися ефективним при перекруті яєчка всередині вагінальної оболонки (у підлітків) і протипоказаний при екстравагінальному перекруті (у новонароджених).
Положення хворого – на спині. Широко обробляють зовнішні статеві органи, виробляють блокаду насіннєвого канатика 1% розчином лідокаїну, вводячи препарат у місці його проходження над симфізом лобка. Діти молодшого віку необхідна загальна анестезія і за показаннями - зондування шлунка.
Розріз. Беруть яєчко в ліву руку, великим та вказівним пальцями натягують над ним шкіру. При набряку мошонки зробити це нелегко. У середньому відділі мошонки виробляють короткий поперечний розріз до вагінальної оболонки, через яку може просвічувати темний геморагічний трансудат.
Розкривають вагінальну оболонку, евакуюють трансудат та вивихають яєчко в рану. При перекруті правого яєчка слід обертати його за годинниковою, лівою проти годинникової стрілки. Після усунення перекруту відзначають колір яєчка і на 10-15 хв.обкладають його серветками, рясно змоченими теплим фізіологічним розчином. Тим часом інше яєчко фіксують до серединної перегородки мошонки. Якщо трансудат інтенсивно профарбований кров'ю і після спостереження яєчко, як і раніше, темне, може знадобитися орхіектомія. Якщо після надсічення білкової оболонки кровотеча відсутня і неможливо диференціювати насіннєві канальці, а протилежне яєчко пальпаторно та візуально не змінено, то перекручене яєчко видаляють. Надалі можна імплантувати протез. У новонароджених зазвичай рано настає інфаркт яєчка, тому здебільшого показана орхіектомія.
Мал.3. Якщо яєчко визнано життєздатним, надлишкову тканину вагінальної оболонки січуть, її край ретельно коагулюють, надійно заземливши яєчко на мошонку.
Натискаючи пальцем з боку, протилежного розрізу, в рану виводять серединну перегородку мошонки і до неї фіксують яєчко за білочну оболонку 3 матрацними швами ниткою 3-0, що не розсмоктується, незважаючи на небезпеку перев'язки судин, що йдуть всередині яєчка. У зв'язку зі специфічним розташуванням артерій судинної оболонки шви накладають по латеральній або медіальній поверхні ближче до верхнього кінця яєчка, але не на добре васкуляризованій передній поверхні. Нитки зав'язують після занурення яєчка.
Якщо не вдалося досягти ідеального гемостазу, з нижніх відділів мошонки в рану проштовхують затискач, надсікають тканини над його кінцем і виводять через отвір тонкий дренаж. На м'ясисту оболонку накладають 8-подібні шви ниткою 3-0, що не розсмоктується, а на шкіру - внутрішньошкірні шви синтетичною розсмоктується ниткою 4-0 або 5-0. Окремим швом фіксують дренаж, рану закривають сухими стерильними серветками, мошонку поміщають.у суспензорій.
Фіксація протилежного яєчка показана у всіх випадках перекрута. Для цього розкривають вагінальну оболонку і підшивають яєчко до серединної перегородки мошонки, як було описано вище, або поміщають його в кишеню між шкірою та м'ясистою оболонкою за методикою Редмана-Бартольда (Redman, Barthold, 1995). Після розкриття вагінальної оболонки яєчко вивихають в рану, декількома синтетичною швами розсмоктується ниткою 5-0 фіксують вагінальну оболонку до верхньої частини насіннєвого канатика, захоплюючи в шов тканину внутрішньої насіннєвої фасції.
Шкіру і м'ясисту оболонку беруть на затискачі і спочатку «москітом», потім грубішими затискачами відшаровують м'ясисту оболонку від зовнішньої насіннєвої фасції. Якщо потрібно, розширюють кишеню пальцями. Над насіннєвим канатиком підшивають край розрізу зовнішньої насіннєвої фасції до вагінальної оболонки. З допомогою ретракторів типу U.S. Army занурюють яєчко в сформовану кишеню, безперервним швом синтетичної ниткою, що розсмоктується, 5-0 вшивають м'ясисту оболонку, захоплюючи в шов піхву оболонку, на шкіру накладають безперервний внутрішньошкірний шов.
Альтернативний метод (метод Петерса). Розрізають шкіру мошонки по серединній лінії, в області кутів розрізу на перегородку накладають 2 шви-трималки. Розкривають вагінальну оболонку за перекрута. Якщо яйце життєздатне, його підшивають за білочну оболонку до перегородки 3 швами ниткою, що не розсмоктується. Аналогічним чином підшивають протилежне яєчко. Безперервним швом зшивають краї розрізу вагінальної та м'ясистої оболонок, після чого накладають шви на шкіру.
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ
Коментар К. Петерса (C. Peters)
При підозрі на гостру хірургічну патологію мошонки та яєчок необхідно виключити перекрут яєчка, тому кращезробити кілька «непотрібних» операцій, ніж виконати одну, на яку були показания. Якщо сумнівів у перекруті яєчка немає, до закритого розправи вдаються рідко, оскільки це може збільшити час ішемії яєчка. У нашій клініці спостерігалися новонароджені з одночасним та послідовним перекрутом обох яєчок; у таких випадках ми робимо екстрену операцію.
Вважаю, що для ревізії вмісту мошонки при підозрі на перекрут яєчка найкраще підходить розріз по серединному шву мошонки. Він забезпечує оптимальний доступ до обох яєчок та серединної перегородки мошонки, а після операції залишається один рубець. Я взагалі не січу вагінальну оболонку. Якщо яйце життєздатне, його слід повністю вивихнути в рану і фіксувати до серединної перегородки мошонки. Я накладаю 3 шви по меридіану яйця, намагаючись зберегти природну орієнтацію органу в мошонці. При ушиванні шкіри важливо, щоб краї її не поверталися.
У новонароджених використовують паховий доступ, оскільки перекрут яєчка насправді може виявитися пухлиною, не діагностованою під час обстеження. Імовірність подібних операційних знахідок мала, хоча за останні 2 роки ми спостерігали 2 такі випадки.