Осередковий туберкульоз легень симптоми, лікування, EUROLAB, Інфекційні хвороби

Осередковий туберкульоз легень характеризується наявністю різного генезу та давності невеликих (до 10 мм у діаметрі, переважно продуктивного характеру), осередків у межах 1-2 сегментів в одному або обох легенях та малосимптомному перебігу.

Серед осіб, які вперше захворіли на туберкульоз, вогнищеві форми діагностуються у 15-20% випадків. Основними ознаками його є обмеженість ураження та локалізація в області верхівки або верхній частці легені. Розрізняють м'якововогнищевий та фіброзно-вогнищевий туберкульоз легень. Відповідно до сучасної класифікації туберкульозу, м'яко-вогнищевий це вогнищевий туберкульоз у фазі інфільтрації, тобто. свіжа форма захворювання, яку слід лікувати.

Фіброзно-осередковий — це осередковий туберкульоз у фазі ущільнення та звапніння. Ця форма туберкульозу розвивається внаслідок неповного розсмоктування та ущільнення м'якововогнищевого, інфільтративного, гострого дисемінованого туберкульозу органів дихання. За розміром всі осередки діляться на малі – до 3 мм у діаметрі, середні – від 4 до 6 мм та великі – від 7 до 10 мм.

Патогенез осередкового туберкульозу

Дуже рідко осередковий туберкульоз може виникати як первинний. Як правило, ця форма туберкульозу вторинного походження і виникає внаслідок:

а) екзогенної суперінфекції;

б) ендогенної реактивації старих (кальцинованих) туберкульозних вогнищ, рубців або індуративних полів, що утворилися після перенесеного в минулому первинного туберкульозу.

Реактивація посттуберкульозних змін виникає внаслідок перетворення L-форм збудника, здатних розмножуватися. Реверсії мікобактерій туберкульозу сприяють різні причини, що знижують набутий імунітет. До них відносяться гострі тахронічні захворювання (грип, НЗЛ, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, пневмоконіози, наркоманія, алкоголізм, СНІД, психічні розлади). Реактивації може сприяти екзогенна суперінфекція.

Патоморфологія

При екзогенній суперінфекції насамперед зміни виникають у стінці апікальних часточкових бронхів, розвивається казеозний панбронхіт. Надалі запальний процес переходить на альвеоли, де утворюються ділянки ексудативного або продуктивного запалення. Ці осередки були описані А. І. Абрикосовим у 1904 році.

При загостренні процесу внаслідок ендогенної реактивації лейкоцити проникають у вогнище та за рахунок протеолітичних ферментів розплавляють казеозний некроз. Фіброзна капсула навколо вогнища інфільтрується лімфоцитами та розпушується; навколо такого осередку розвивається зона перифокального неспецифічного запалення. Надалі виникає ураження бронхів. Це відбувається внаслідок поширення мікобактерій (лімфатичними судинами) та казеозних мас на перибронхіальну тканину та розвитку панбронхіту. Якщо казеозні маси прориваються у просвіт бронха, виникають нориці. Внаслідок лікування осередки можуть розсмоктуватися повністю або на їх місці утворюються рубці. Навколо інших вогнищ розвивається фіброзна капсула та формується фіброзно-вогнищевий туберкульоз.

Симптоми осередкового туберкульозу

Більшість хворих на осередковий туберкульоз не відзначають жодних симптомів захворювання. Разом з тим, при осередковому туберкульозі можуть спостерігатися симптоми інтоксикації та симптоми ураження органів дихання. Інтоксикаційний синдром проявляється тривалим субфебрилітетом, зниженням апетиту та працездатності, пітливістю, нездужанням. Хворі можуть скаржитися на покашлювання знезначним виділенням харкотиння. Симптоми інтоксикації притаманні свіжих (м'яко-вогнищевих) форм осередкового туберкульозу, тобто. осередкового туберкульозу у фазі інфільтрації, а ураження органів дихання – для хронічних (вогнищевий туберкульоз у фазі ущільнення).

При осередковому туберкульозі у фазі інфільтрації перкуторні зміни відсутні. Аускультативно можна виявити фокусні хрипи за наявності розпаду. Лікування полягає у проведенні курсу антимікобатеріальної терапії.

При осередковому туберкульозі у фазі ущільнення та звапніння (фіброзно-вогнищева форма) часто утворюються бронхоектази, які є причиною виділення мокротиння, а в деяких випадках – кровохаркання.

Верхівки легень зморщені, а тому чітко видно надключичні та підключичні ямки Верхній край трапецієподібного м'яза млявий та атрофічний. Перкуторно над верхівками визначається притуплення, а за аускультації може бути ослаблене або жорстке дихання, і навіть вологі хрипи. Причиною хрипів є виражений фіброз та утворення бронхоектазів. Нарешті, при осередкових формах туберкульозу може розвиватися обмежений перифокальний сухий плеврит.

Лікування підлягають хворі з осередковими формами у фазі інфільтрації та у фазі ущільнення при загостреннях. У разі призначається антибактеріальна терапія на 2-3 місяці. Якщо немає ознак активності процесу, особи з вогнищевими формами туберкульозу у фазі ущільнення вважаються вилікованими і потребують лише періодичного загального оздоровлення.

Сприятливий – повне розсмоктування патологічних змін (відбувається при вогнищах діаметром до 5 мм). Відносно сприятливий – утворення перифікатів, сегментарного пневмосклерозу. Несприятливий – прогресування процесу. Розвивається осередковий туберкульоз у фазі розпаду, який можеперейти у фіброзно-кавернозний туберкульоз

Диференційна діагностика

З двох варіантів осередкового туберкульозу легень (вогнищевий туберкульоз у фазі інфільтрації та осередковий туберкульоз у фазі звапніння) диференціальна діагностика з іншими захворюваннями зазвичай проводиться при туберкульозі у фазі інфільтрації. Захворюваннями, з якими слід диференціювати цю форму туберкульозу, є бронхопневмонія, периферичний рак легень, метастатичним раком легень.

Бронхопневмонія - це неспецифічний запальний процес, що локалізується в межах сегмента, часточки або ацинусу. У типових випадках хворі вказують на переохолодження, гострий початок із симптомами фарингіту, високою температурою тіла, значним кашлем, болем у грудній клітці. Часто над місцем ураження можна вислухати вологі або сухі мінливі хрипи на тлі жорсткого дихання, тоді як при осередковому туберкульозі патологічні шуми практично не вислуховуються.

Лейкоцитоз, зсув формули вліво, висока ШОЕ більш властиві пневмонії. На рентгенограмі при пневмонії вогнища невеликої інтенсивності, мономорфні, з розмитими контурами, частіше розташовані у нижніх відділах легень, часом у верхній частині, але не на верхівці. При осередковому туберкульозі рідко виявляють МБТ у харкотинні, але у нез'ясованих випадках це дослідження потрібно проводити багаторазово.

Проба Манту може бути позитивною і в інфікованих туберкульозом осіб, хворих на пневмонію, але гіперергічна реакція свідчить на користь туберкульозу. Слід мати на увазі, що трапляються атипові осередкові пневмонії з безсимптомним або малосимптомним перебігом, і у разі їх локалізації в типових для туберкульозу ділянках легень виникають сумніви щодо діагнозу. Тому не потрібно поспішати із встановленнямдіагнозу туберкульозу, а призначити тест-терапію антибіотиками широкого спектра дії. Розсмоктування осередків через 2-3 тижні підтверджує діагноз бронхопневмонії.

Діагностичнікритерії бронхопневмонії:

часто виникає на фоні або після перенесеного гострого респіраторного захворювання, переохолодження;
має гострий (раптовий) початок із вираженими клінічними проявами (фебрильна температура, озноб, виражена слабкість, поганий апетит, кашель з мокротинням, біль у грудній клітці, іноді відзначається задишка у стані спокою);
над легкими вислуховується жорстке дихання, вологі та сухі хрипи;
в аналізі крові - значний лейкоцитоз, зсув формули вліво, значне підвищення ШОЕ:
рентгенологічно - характерна наявність двосторонніх осередкових тіней діаметром 1,0-1,5 см слабкої інтенсивності з розмитими контурами, які частіше локалізуються у нижніх частках;
легеневий малюнок посилений протягом легеневих полів внаслідок гіперемії. Тінь коріння легень розширена;
Проведення лікування антибіотиками широкого спектра дії дає позитивну динаміку через 7-10 днів (розсмоктування вогнищ).

У випадках, коли не можна встановити діагноз, спочатку проводять лікування пневмонії антибіотиками широкого спектру, не застосовують при лікуванні туберкульозу.

Малийпериферичний рак легені - характеризується прихованою течією та відсутністю клінічних симптомів на початку розвитку (як і при туберкульозі). Якщо ще врахувати, що на рентгенограмі на цьому етапі тінь ракової пухлини невелика, має неправильну полігональну форму з нечіткими контурами, вона дуже схожа на туберкульозного вогнища. Легенева тканина навколо такої пухлини не змінена. Типовихрентгенологічних ознак ракова пухлина набуває лише досягнувши в розмірі більше 2 см. Тоді доводиться диференціювати її з туберкулемою.

Слід взяти до уваги, що раковий вузол завжди один, а при осередковому туберкульозі зазвичай видно групу поліморфних вогнищ. Тому виявлення одного ізольованого вогнища> людини (частіше за чоловіка), старше 40 років, завжди потрібно розглядати з точки зору можливої злоякісної пухлини. На відміну від осередкового туберкульозу, який розміщений переважно в 1-му сегменті, переважною локалізацією раку є нижня частина, 3-й (передній) сегмент. У 2-му сегменті з однаковою ймовірністю можливі обидва патологічні процеси.

Симптоми з'являються лише на пізніх стадіях розвитку ракової пухлини, коли вона досягає сусідніх анатомічних структур. Найпостійнішим симптомом є біль, не пов'язаний з актом дихання, рідше відзначають невмотивовану задишку, іноді кровохаркання, а при осередковому туберкульозі переважає інтоксикаційний синдром. У гемограмі хворих іноді виявляють анемію, збільшену ШОЕ, що рідко буває при осередковому туберкульозі. Якщо реакція на пробу Манту негативна, діагноз осередкового туберкульозу є малоймовірним.

Бронхоскопію слід доповнювати катетеризацією бронха із взяттям матеріалу для цитологічного та бактеріологічного дослідження. Деяку допомогу при встановленні діагнозу можуть надати радіоізотопний та радіоімунологічний методи дослідження.

Діагностичнікритерії периферичного раку легень:

на рак хворіють частіше чоловіки старше 40 років, які багато курять;
початок безсимптомний, переважають бронхо-легенево-плевральні симптоми (кашель, кровохаркання);
рентгенологічно: вогнище одне, з нечіткими контурами, нанезміненому фоні; часта локалізація пухлини - III, IV, V сегменти та нижня частина;
в більшості випадків малий периферичний рак має неправильну кулясту форму, нечіткі горбисті, місцями променисті контури тіні, представлені короткими тяжами - "промінчиками", що відходять у прилеглу легеневу тканину. Вони утворюють картину " злоякісної корони " ; контур тіні периферичного раку має вирізку Ріглер;
тінь пухлини середньої інтенсивності, негомогенная (немов складається з кількох невеликих утворень, зливаються), об'явлені включень спостерігаються;
проба Манту з 2 ТЕ ППД-Л може бути негативною, що не відзначається при осередковому туберкульозі;
при лікуванні протитуберкульозними засобами відбувається прогрес злоякісної освіти.

Метастатичнийрак — є кілька однотипних круглуватих (монетоподібних) вогнищ з чіткими контурами, що зустрічаються у різних ділянках легень.