Плазмозамінники в інтенсивній терапії дрібних свійських тварин

Клініка експериментальної терапії НДІ ДО РОНЦ імені М.М. Блохіна РАМН, Ветеринарна клініка «Біоконтроль». «Інститут розвитку ветеринарної інтенсивної терапії, анестезіології та реаніматології - ВІТАР»

Актуальність проблеми адекватного кровозаміщення та проведення раціональної інфузійної терапії не викликає сумнівів, особливо при виконанні високоінвазивних хірургічних маніпуляцій. Раціональна інфузійна терапія одна з головних складових успішного лікування більшості хірургічних пацієнтів. Винятки становлять лише «малі» не ускладнені операції типу кастрації та грижі. Роль інфузійної терапії, її масштаб та складність залежать від цілого ряду обставин: обсягу та складності втручання, загального стану пацієнта, рівня та обширності ураження органів, специфіки захворювання (запальний процес, злоякісна пухлина) [1,9].

Проблеми з отриманням препаратів крові, алергічна реакція, нестача донорів, інфікування та інші організаційні моменти посилюють складність цієї проблеми [4].

У зв'язку з цим у клініцистів виявляється значний інтерес до використання колоїдних плазмозамінників. Колоїдні розчини є водні розчини великих молекул, вага яких перевищує 10000 дальтон (Так). Ці молекули погано проникають через ендотелій капілярів, тому колоїдні розчини підвищують онкотичний тиск плазми [2]. Весь об'єм введеного колоїдного розчину залишається в плазмі, що призводить до більшого збільшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК), ніж при використанні кристалоїдів.

Ефект збільшення ОЦК тимчасовий, його вираженість та тривалість залежать від типу колоїдного розчину [7].

Вибір кровозамінникавизначається особливостями патології, станом водно-електролітного гомеостазу, знанням лікаря функціональних особливостей плазмозамінника, а також його доступністю.

Існує таке поняття як «ідеальний плазмозамінник». Він має відповідати певним вимогам:

Високий волемічний ефект (щонайменше 1.0).
Досить тривалий період напіввиведення.
Сприятливий вплив на гемореологію.
Відсутність депресивного впливу імунну систему.
Відсутність анафілаксичних реакцій.
Відсутність впливу на синтез сироваткового альбуміну печінкою.

Також важливе значення має простота зберігання та транспортування, а також його фармако-економічні показники.

Плазмозамінники поділяються на два основні класи:

Плазма донорської крові та препарати крові (розчини сироваткового альбуміну).
Розчини синтетичних колоїдів.

Плазма донорської крові.

Волемічний ефект донорської плазми крові (менше 1,0) залишає у себе роль виняткового гемостатика для випадків значної патології гемостазу. Тому основними показаннями до застосування плазми є: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія та нестача факторів згортання.

Використання людського сироваткового альбуміну (ЧСА), зараз переглядається щодо застосування його в інтенсивній терапії. Виходячи з особливостей біологічних ефектів (небезпека «витікання» з кровоносного русла через пошкоджений ендотелій судини та ін.), клініцисти все частіше розглядають ЧСА як неефективний плазмозамінник у медицині критичних станів [4, 5, 8].

На підставі рандомізованих даних у гуманній медицині робиться висновок про те, що не слід використовуватирозчини ЧСА у лікування пацієнтів з гіповолемією, опіками та значною гіпопротеїнемією, оскільки така тактика не тільки не зменшує летальність, а й навпаки її суттєво збільшує [4].

Більше того, розглядаються деякі застереження щодо його широкого застосування, якщо концентрація у плазмі не досягає критичного рівня. Тому пропонують використовувати ЧСА тільки в окремих клінічних випадках: як лікарський засіб - транспорт медикаментів, як специфічний антиоксидант (для зв'язування надлишку оксиду азоту, що утворився), як засіб пригнічення надлишку продукції реніну при гепаторенальному синдромі. Згідно з шокуючими даними Cohrane [5], смертність у групі пацієнтів відділення реанімації, які отримали розчини альбуміну, виявилися достовірно вищими, ніж у контрольній.

У клінічній практиці застосовують 4.5% розчин (ізоонкотичний) та 20% (гіперонкотичний) розчин людського альбуміну.

Концентрований 20% розчин альбуміну викликає переміщення рідини з інтерстиціального простору судинне русло.

Синтетичні колоїди.

Розчини синтетичних колоїдів поділяються на три класи:

Плазмозамінники на основі желантину.
Плазмозамінники на основі декстрану.
Плазмозамінники на основі гідроксиетилкрохмалю.

Плазмозамінники на основі желатину виробляються з желатину кісткового мозку великої рогатої худоби. У процесі його приготування поступово нагрівають і окислюють перекисом водню [6].

Типовим представником вітчизняному ринку є препарати Гелофузин B. Braun, желатиноль. Желатиноль має широкий діапазон молекулярно-масового розподілу – від 5 до 100 кД. Мінусами при роботі з цими препаратами є:

Низький волемічний ефект (близько 0.5).
Короткий період напіввиведення (1-2 години).
Небезпека витоку активної речовини в інтерстиціальний простір.
Непоодинокі анафілактоїдні реакції.
Рецидив вихідних гемореологічних розладів (агрегація тромбоцитів, секвестрація еритроцитів).
Надлишок кальцію в желатинолі, що виключає застосування цього препарату з цитратними трансфузійними середовищами та деякими лікарськими препаратами.

Слід зазначити, що препарати желатинолю США вважаються настільки небезпечними, що унеможливлено застосування [5].

Плазмозамінники на основі декстрану.

Декстран є полісахарид, що складається з лінійних залишків глюкози. На даний момент ця група препаратів належать до одним з найпопулярніших плазмозамінників у нашій країні, що використовуються як у медицині, так і у ветеринарії.

Переваги плазмозамінників на основі декстрану:

Висока водоутримуюча здатність та високий волемічний ефект (перевищує 1.0).
Сприятливо впливає гемореологію, характерна особливість для низкомолекулярных декстранов.
Антитромботична дія.
Сприятливий фармакоекономічний показник.

Крім того, декстрани мають специфічну захисну властивість щодо ішемічних і реперфузійних пошкоджень, ризик яких завжди збільшується при великих хірургічних втручаннях. В останні роки при виробництві активної речовини декстранів покращилося очищення цих препаратів від анафілактоїдних компонентів, що суттєво знижує кількість алергічних реакцій при використанні їх у практиці. Однак залишаються і деякі несприятливі ефекти цих плазмозамінників:

Гальмування синтезу альбуміну печінкою.
Декстран виділяється лише нирками, тому не можуть застосовуватись при гострій нирковій недостатності. Деякі фахівці вважають, що декстрани небезпечні здатністю викликати «опіки» епітелію ниркових канальців і тому протипоказані при ішемії та нирковій недостатності.
Алергічна реакція.
При багаторазовому застосуванні протягом значного періоду часу розвиток так званого набутого тезаріусмосу з блокадою клітин Купфера та поява системних реакцій на транслокацію кишкової мікрофлори.
На тлі дегідратації та олігоурії можливість розвитку ятрогенних патологій – осмотичного нефрозу – «декстранова нирка».
Небезпека суттєвих розладів гемостазу при використанні значних доз на тлі нестабільного гемостазу: декстранова коагулопатія не має антидотів.

Всі ці обставини та прогрес науки призвели до появи нового класу препаратів плазмозамінників на основі гідроксиетильованого крохмалю (ГЕК).

Гідроксиетиловий крохмаль - це вихідна назва полімерної молекули, отриманої з воскоподібного маїсу або сорго і що складається головним чином з амілопектину (98%). Амілопектин – це полісахарид зі складною розгалуженою структурою, що сильно нагадує глікоген.

Відмінною здатністю даних плазмозамінників на основі ГЕК є:

Молекулярна маса
Молекулярне заміщення
DS - ступінь заміщення: кількість гідроксильних груп на глюкозну одиницю ГЕК - це основний показник, що відображає час циркуляції активного компонента в судинному руслі.

Розчини гідроксиетилкрохмалю відрізняються великим діапазоном молекулярної ваги. Чим вище концентрація, молекулярна вага та ступіньзаміщення, тим більше і довше збільшується ОЦК. З іншого боку, що більше ступінь заміщення, то більш виражені побічні ефекти [2,3].

Характеристика найбільш поширених гідроксиетилкрохмалів наведена в таблиці 1.