Поразка блокового (IV) нерва (n

Симптоми ураження блокового нерва

Гострий початок вертикальної диплопії за відсутності птозу у поєднанні з характерним становищем голови типово для ураження блокового нерва. Прояви ядерного, пучкового та периферичного ураження блокового нерва клінічно ідентичні за винятком того, що ядерне ураження викликає слабкість контралатерального верхнього косого м'яза. Проілюстровано ураження лівого блокового нерва.

Обмежено опускання ока ліворуч при приведенні через слабкість верхнього косого м'яза.
Ексциклоторзія.
Вертикальна торзійна диплопія, що посилюється при погляді вниз.
Гіпердевіація лівого ока («ліве над правим») у первинній позиції, коли фіксує інтактне праве око, через слабкість лівого верхнього косого м'яза.
Гіпертропія лівого ока посилюється при погляді вправо через гіперактивність лівого нижнього косого м'яза і мінімальна або відсутня при погляді вліво.

Вимушене становище голови приймається усунення диплопії.

При обертанні ока (що пом'якшує ексциклоторзію) є контралатеральний нахил голови.
При нездатності опускання ока при наведенні обличчя повернуто праворуч, а підборіддя опущене.

Лівим оком неможливо дивитися вниз і праворуч або обертати їм. Це компенсують рухи голови.

Двосторонні ураження блокового нерва характеризуються:

Гіпертропія правого ока при погляді наліво, лівого - при погляді направо.
Циклодевіацією понад 10 при подвійному тесті з паличкою Maddox.
V-патерн ззотропією.
Двостороннім позитивним тестом Bielschowsky.

Причини ізольованого ураження блокового нерва

Вроджені ураження часті, проте симптоми можуть не розвинутись до дорослого віку. Вивчення старих фотографій на наявність аномального положення голови може допомогти так само, як і збільшений вертикальною призмою фузійний діапазон.
Травма часто призводить до двостороннього ураження IV пари черепних нервів. Довгі і тонкі нерви вразливі для фізичного впливу тенторіального краю у верхньому вітрилі, де вони перехрещуються.
Судинні поразки є частими, а аневризми та пухлини – рідкісними.

Хворі з пошкодженням блокового нерва скаржаться на вертикальне двоїння, яке максимально виражене при погляді вниз та у протилежний бік. Ця картина обумовлена одностороннім паралічем верхнього косого м'яза ока (m. obliquus superior), що повертає очне яблуко назовні і вниз. Хворі з таким паралічем зазвичай нахиляють свою голову в протилежний бік паретичному м'язі, щоб зменшити відчуття двоїння (рідше голова нахилена в бік паралічу, що імовірно дає можливість хворому чіткіше виділити зоровий образ на сітківці одного ока і ігнорувати його - на іншому). Необхідно пам'ятати, що параліч верхнього косого м'яза може супроводжуватися ознаками гіперактивності і навіть контрактури нижнього косого м'яза. Поразка блокового нерва розпізнається рідше, ніж поразка III чи VI нервів.

Параліч блокового нерва може бути одностороннім та двостороннім.

Топічна діагностика ураження блокового нерва можлива на наступних чотирьох рівнях:

I. Рівень ядра або корінця блокового нерва (або того й іншого) у стовбурі головного мозку.
П. Рівень нерва у субарахноїдальному просторі.
ІІІ. Рівень блокового нерва у кавернозному синусі.
IV. Рівеньнерва в орбіті.

I. Ушкодження блокового нерва лише на рівні його ядра чи корінця (чи те й інше) у стовбурі мозку. При цьому розвивається параліч верхнього косого м'язаконтралатеральноушкодження.

Залежно від того, які суміжні структури стовбура головного мозку залучаються до патологічного процесу, може спостерігатися наступна клінічна картина:

Залучення лише одного ядра або корінця IV нерва (рідко) супроводжується тільки картиною ізольованого ураження блокового нерва.

Поразкапретектальної областіпризводить до вертикального паралічу погляду (дорзальний синдром середнього мозку). Поразка верхньої ніжки мозочка супроводжується дисметрією на стороні поразки.

Залучення низхідних симпатичних волокон проявляється синдромом Горнера на стороні пошкодження. Залученнязаднього (медіального) поздовжнього пучкапроявляється іпсилатеральним парезом м'яза, що приводить очне яблуко з ністагмом у контралатеральному очному яблуку при його відведенні.

Поразка верхнього двоолмія призводить до контралатерального синдрому так званого відносного аферентного зіниці дефекту (зіниця Маркуса-Гунна або асиметрія реакції зіниць на світло; спостерігається нормальна пряма реакція обох зіниць на світло; при швидкому ж чергуванні освітлення одного і іншого ока розширення зіниці на стороні ураження мозку при переміщенні джерела світла від здорової сторони до ураженої без зорових розладів.

Поразкапереднього мозкового вітриласупроводжується двостороннім ураженням блокового нерва.

ІІ. Ушкодження блокового нерва в субарахноїдальному просторі призводять до іпсилатерального паралічу верхнього косого м'яза, якщо не здавлениймезенцефалон.

Поразкатільки одного IV нервасупроводжується лише картиною ізольованого ураження блокового нерва.

Поразка верхньої ніжки мозочка супроводжується іпсилатеральною дисметрією.

Поразканіжки мозкусупроводжується контралатеральним геміпарезом.

ІІІ. Ураження блокового нерва в кавернозному синусі та (або) верхній очній щілині

Поразкатільки одного IV нервасупроводжується лише картиною ізольованого ураження блокового нерва (рідко). ЗалученняIII, VI краніальних нервів та симпатичних волоконпризводить до офтальмоплегії; зіниця може бути маленькою, широкою або збереженою; спостерігається птоз. ЗалученняV краніального нерва(перша гілка) супроводжується лицьовим або ретроорбітальним болем, порушенням чутливості в зоні I гілки трійчастого нерва.Підвищення венозного тискубуде проявлятися проптозом (екзофтальмом) та хемозом.

IV. Ушкодження блокового нерва в очниці

Ушкодження блокового нерва, верхнього косого м'яза або його сухожилляпроявляється картиною паралічу верхнього косого м'яза.

Механічне обмеження сухожилля верхнього косого м'язапризводить до синдрому Брауна (strongrown): форма косоокості, при якій спостерігається фіброз і укорочення верхнього косого м'яза ока, що призводить до характерного обмеження рухів очного яблука.

Залучення інших рухових нервів очного яблука або зовнішніх м'язів окапризводить до офтальмоплегії, птозу, обмеження рухів очного яблука. Залученнязорового нервапроявляється зниженням зору, набряком чи атрофією диска зорового нерва. Наявністьмас-ефектупроявиться екзофтальмом (іноді енофтальмом), хемозом, набряклістю повік.

Основні причиниодностороннього або двостороннього ураження блокового нерва: травма (у тому числі нейрохірургічна та спинальна анестезія), аплазія ядра нерва, мезенцефалічний ішемічний або геморагічний інсульт, пухлина, артеріовенозна мальформація, дем ішемічна нейропатія IV нерва при цукровому діабеті або інших васкулопатіях, синдром Гійєна-Барре (залучаються й інші краніальні нерви), офтальмічний herpes zoster (рідко), неонатальна гіпоксія, енцефаліт, ускладнення операцій на серці, об'ємні та інфільтративні процеси в орбіті. Рідкісними причинами ізольованого паралічу верхнього косого м'яза ока є міастенія або дистиреоїдна орбітопатія.

Більшість ушкоджень ядра блокового нерва супроводжується залученням прилеглих структур. Досить часто спостерігаються іпсилатеральні мозочкові знаки. Залучення ядра блокового нерва або його корінця призводить до контралатерального парезу верхнього косого м'яза ока. Одностороннє пошкодження ядра або корінця нерва до його перехреста в передньому мозковому вітрилі із залученням симпатичних волокон може спричинити іпсилатеральний синдром Горнера та контралатеральний парез верхнього косого м'яза ока. Одностороннє мезенцефалічне пошкодження ядра блокового нерва (або його волокон до перехреста) та медіального поздовжнього пучка може викликати іпсилатеральну міжядерну офтальмоплегію та контралатеральний параліч верхнього косого м'яза ока. Пошкодження, що залучає верхнє двоолміє і ядро блокового нерва або його корінець, що передлягає, може викликати контралатеральний відносний аферентний зіниковий дефект без зорових розладів і контралатеральний парез верхнього косого м'яза ока. Білатеральний парез верхнього косого м'яза із симптомами залученняспиноталамічного тракту з одного боку описаний при невеликому спонтанному крововиливі в області покришки мезенцефалону.

Ізольована міокімія obliquus superior зазвичай має доброякісний перебіг (але описана і як знак ураження покришки середнього мозку) та не супроводжується симптомами паралічу цього м'яза.