Постінсультні артропатії
…у постінсультних хворих часто відзначаються болі в області великих суглобів (особливо у верхній кінцівці), що виникають внаслідок трофічних розладів та тривалої знерухомленості.
У постінсультний період (у середньому протягом перших двох місяців після інсульту) у хворих часто розвиваються різні трофічні порушення: (1) артропатії суглобів паретичних кінцівок, (2) м'язові атрофії, (3) пролежні. Розвиток артропатій може призвести до утворення контрактур, при яких у зв'язку з різкою хворобливістю в області суглобів значно обмежується обсяг активних та пасивних рухів, що перешкоджає відновленню рухових функцій, уповільнюючи його темп та заважаючи проведенню кінезотерапії. Найчастіше (у 20-40% випадків) у перші 4-5 тижнів після інсульту виникає «синдром больового плеча», у генезі якого основну роль можуть грати два фактори: (1) трофічні порушення (артропатії) та (2) випадання головки плеча із суглобової западини через розтяг суглобової сумки, що виникає під дією тяжкості паретичної руки, а також внаслідок паралічу м'язів. Крім випадків ураження плечового суглоба, спостерігаються зміни та інших суглобів (артропатії) у середньому у 15% хворих з постінсультними геміпарезами: переважно у суглобах пальців руки та променево-зап'ястковому суглобі, у ліктьовому суглобі; у 22% хворих на артропатію поширюється на суглоби паретичної ноги.
Плечолопатковий періартроз. У багатьох постінсультних хворих зустрічаються нейродистрофічні синдроми у вигляді періартрозів, що супроводжуються болем, який «гальмує» проведення реабілітації. Плечолопатковий періартроз у постінсультних хворих найчастіше розвивається поступово, протягом кількох тижнів чи місяців. Рідше відзначається гострий розвиток болю (1-3 дні). Клінічноплечолопатковий періартроз проявляється двома провідними синдромами: болем та контрактурами.
(1) Біль локалізується переважно у плечовому суглобі, надпліччі, плечі, лопатці та шиї, посилюється в нічний час та при зміні погоди, а також при русі у плечовому суглобі, особливо при відведенні руки або при її закладанні за спину. Для плечолопаткового періартрозу (артропатії) характерна також наявність болючих зон.
(2) Друга група синдромів пов'язана з контрактурами м'язово-зв'язкового апарату в області плечового суглоба. Це призводить до різкого обмеження відведення руки вбік і вгору, вперед і вгору, заведення руки за спину, за голову або при ротації. Маятникоподібні рухи в суглобі в невеликому обсязі завжди зберігаються.
Клініка захворювання, особливо больового синдрому, свідчить про залучення у патологічний процес нервових вегетативних утворень як у сегментарному, і на регіонарному рівні.
Синдром плечо-кисть (синдром рефлекторної симпатичної дистрофії). Синдром рефлекторної симпатичної дистрофії (РСД) характеризується болем у м'язах та суглобах верхньої кінцівки, гіперестезією та підвищеною температурою тіла, іноді набряклістю та ціанозом кисті. При несприятливому перебігу захворювання поступово можуть розвиватися контрактури суглобів, остеопороз кісток, і навіть атрофічні зміни м'язів, шкіри, підшкірної основи.
В останні роки РСД трактується як комплексний регіонарний больовий синдром (КРБС), що є локальним больовим синдромом, що поєднується з вегетативними та трофічними порушеннями. Виділяють три типи КРБС. КРБС І типу формується при різних ноцицептивних ушкодженнях, що не супроводжуються ураженням периферичного нерва (переломи, вивихи, розтягування, бурсит). ПРО КРБС IIтипу говорять у разі розвитку синдрому у разі поразки периферичного нерва. До КРБС III типу відносять випадки з переважним ураженням структур центральної нервової системи, у тому числі при церебральних інсультах.
Основні ознаки постінсультних артропатій :
(1) Постінсультна артропатія найчастіше розвиваються у плечовому суглобі паретичної кінцівки через розтягування суглобової сумки під дією сили тяжіння паретичної руки. При цьому важливе значення мають зміни вегетативно-трофічних функцій у постінсультних хворих. Заходи профілактики повинні включати ранній початок проведення пасивної та активної лікувальної фізкультури, а при вертикальному положенні хворого на паретичну руку слід «підвішувати» на косинці або спеціальній пов'язці.
(2) Постінсультна артропатія плечового суглоба зустрічається у 20-40% хворих з постінсультними геміпарезами, у 3-5% можливі зміни в інших суглобах (у суглобах пальців паретичної руки, променезап'ястковому, ліктьовому, колінному та ін.).
(3) При постінсультній артропатії вогнище ураження локалізується найчастіше в області підкіркових вузлів і заднього стегна внутрішньої капсули (можливо страждає трофічне забезпечення через ураження цих древніх утворень).
(4) Постінсультна артропатія розвивається через 1-3 місяці після інсульту.
(5) Клінічно та рентгенологічно при постінсультній артропатії плечового суглоба може бути виявлено виходження голівки із суглобової щілини, а пізніше (на 3-4-му місяці) – артроз (періартроз) відповідного суглоба. Найбільш складні в клінічних проявах і торпідні при лікуванні – плечолопатковий періартроз та синдром плечо-кисть (рефлекторна симпатична дистрофія); останній зустрічається приблизно у 3% постінсультних хворих.
(6) Болі при постінсультній артропатіїнеобхідно відрізняти від таламічних, останні зазвичай виникають відразу після інсульту, посилюються спонтанно, мають пекучий характер. При постінсультній артропатії болю виникають під час руху або натискання на суглоб.
Лікування артропатій включає наступні заходи :
• знеболювальні електропроцедури (засобами вибору є: діадинамічні або синусоїдально-модульовані струми або черезшкірна стимуляційна аналгезія) або імпульсна магнітотерапія; • фізіопроцедури, що покращують стан трофіки суглобів та оточуючих їх тканин: парафіно- або озокеритолікування, вакуумний або турбулентний масаж у поєднанні з анаболіками (ретаболіл по 1 од внутрішньом'язово 1 раз на 7–10 днів, курс 3–6 ін'; • нестероїдні протизапальні препарати (селективні: мелоксикам, німесулід, целекоксиб та неселективні нестероїдні протизапальні преарати: кетопрофен, ацеклофенак, ібупрофен та ін.); • антидепресанти (флуоксетин по 0,02 г 1 раз на день або іміпрамін по 0,0125 г 2–3 рази на день; при вираженій депресії (краще у другу половину дня) – амітриптилін; літнім хворим доцільно призначати тіанептин – м'який антидепресант із додатковим анксіолітичним ефектом без седативної дії – у дозі 0,0125 г 2-3 рази на день).
Найкращі результати спостерігаються в тих випадках, коли лікування проводиться на початку розвитку больового синдрому та/або появи ознак контрактур м'язово-зв'язкового апарату в області суглоба, тобто. коли з'являється невелика припухлість області суглоба, нерізка болючість при рухах (активних і пасивних) і при тиску.
Розглянемо докладніше перелік методів фізичної реабілітації, що застосовуються у хворих з постінсультними артропатіями :
• електростимуляція паретичнихм'язів, лікувальна гімнастика, механотерапія, масаж; • магнітолазеротерапія з впливом на уражений суглоб, сегментарну зону С8–Th3 (рівень хребців С7–D1) та проекцію стовбура мозку (через великий потиличний отвір) (базисний комплекс); • короткоімпульсна електроаналгезія (надшкірна стимуляційна аналгезія) з впливом на больові зони та тригерні пункти на рівні больового порогу (тривалість процедури становить не менше 30 хвилин); • електротерапія з використанням синусоїдальних модульованих (СМТ) та діадинамічних струмів (ДДТ), а також електрофорез анальгетичних сумішей, нестероїдних протизапальних препаратів, наприклад, фастум гелю; • фармакопунктура у болючі точки з використанням новокаїну, лідокаїну, плазмола, препаратів фірми HEEL та ін; • ультразвукова терапія та ультрафонофорез лікарських мазей або гелів на область ураженого суглоба; • вакуумний та ручний масаж, теплолікування (парафінові або озокеритові аплікації), гідромасаж; ультразвукова терапія, вакуумний масаж, теплолікування на змінені суглоби рекомендується проводити лише за відсутності їх набряклості (припухлості) та явищ синовіїту.
При артропатіях ефективні поєднані методи: електрофорез з теплолікуванням, ультразвук з індуктотермією або високочастотною терапією, або електрофорезом. Ефективна при постінсультній артропатії ДДТ-терапія (за поперечною методикою).
З медикаментозних засобів доцільно застосування аналгетиків (анальгін, реопірин чи пірабутол) та нестероїдних протизапальних препаратів (коротким курсом, не більше 7–8 днів). Важливо також проведення фармакопунктури у болючі (тригерні) пункти. Використовують 0,5 або 1% розчин новокаїну по 0,3-0,5 мл на одну точку, сумарно - до 10 мл на один сеанс. Принеобхідності новокаїн замінюють 2% на розчин лідокаїну (2,0 мл на один сеанс). З препаратів компанії HEEL при періартрозах для фармакопунктури використовують траумель С або мету Т (ампули по 2,2 мл), на 1 сеанс - 1 ампула по 0,3-0,5 мл в одну больову точку. Фармакопунктуру проводять через 2-3 дні, курс лікування – 5-7 сеансів. Ін'єкції можуть бути замінені ультрафонофорез цих же препаратів, виготовлених у вигляді мазей.
При плечелопатковому періартрозі кращі результати досягаються за допомогою комбінованої терапії з використанням нижче наведених методик. При цьому важливим є вплив на зони фібропластичних ущільнень і м'язових контрактур: масаж, акупунктура, фармакопунктура, ультразвукова терапія (УЗТ), короткоімпульсна (чресшкірна) стимуляційна електроанальгезія та ін.
При випаданні головки плеча обов'язково призначають носіння пов'язки, що фіксує, електростимуляцію м'язів плеча і плечового пояса. Рекомендується розпочинати лікування в той період, коли трофічні зміни суглобів тільки виникають: з'являється невелика припухлість у ділянці суглоба, нерізка болючість у ньому при русі та натисканні. У хворих, яким проводиться своєчасне лікування, немає розвитку контрактур (Черникова Л. А., 2005).
При періартроз плечового суглоба застосовують методики класичної акупунктури. Позитивно зарекомендувала себе методика електроакупунктури з одночасним впливом на область постраждалого плечового суглоба та його проекційну акупунктурну точку на відповідній вушній раковині. Особливістю такого впливу є швидке зняття болю та значне зменшення контрактури.
Лікування рефлекторно-симпатичної дистрофії. Призначається медикаментозне лікування (протибольові препарати коротким курсом), а зметодів фізіотерапії використовуються транскраніальні варіанти лікування, вплив на сегментарні зони та ін. На зону болю допустиме застосування КВЧ-терапії, лазеротерапії та магнітолазеротерапія. Методи акупунктури при РСД можна проводити у всіх можливих варіантах (електропунктура, електроакупунктура, класична акупунктура, мікроіглотерапія, названі вище методики фізіотерапії). Синдром плечо-кисть нерідко поєднується з тунельним синдромом карпального каналу, і цей факт необхідно враховувати (уточнити клінічно та за допомогою електроміографії) у реабілітації. Після зменшення больових проявів використовується електроміостимуляція у поєднанні з іншими реабілітаційними заходами, подібними до таких при плечолопатковому періартрозі.