Природні методи детоксикації організму
Виділяютьдві групи комплексу детоксикаційних технологій(Е.А. Лужніков, Е.А. Лужніков, Ю.С. Гольдфарб): А) стимуляція природних процесів детоксикації при легких та середньотяжких інтоксикаціях (природна детоксикація) ;
Б) методи штучної детоксикації організму при тяжкій інтоксикації, які (особливо сорбційно-діалізні) мають більш виражений детоксикаційний ефект, зумовлений створенням додаткового каналу виведення токсинів.
Детоксикаційні заходиповинні проводитися тільки після отримання лабораторних даних, зокрема даних про концентрацію токсину в крові.
А)Природна детоксикація організму. Методи, що посилюють природні детоксикаційні системи організму: інфузійна та трансфузійна терапія, гемодилюція, форсований діурез.Інфузійна та трансфузійна терапіяспрямована на зв'язування та нейтралізацію токсичних речовин. З цією метою застосовують такі засоби.Сироватковий альбумін— при взаємодії з токсичними речовинами утворює комплексні неактивні фізіологічні сполуки.Свіжезаморожена нативна плазмамає аналогічну дію.Гемодилюціяспрямована на покращення реологічних властивостей крові, нормалізацію гемодинаміки за рахунок корекції об'єму циркулюючої крові, зниження травматизації формених елементів та попередження агрегації еритроцитів. Як дилюенти частіше використовуються плазмозамінні розчини з спрямованою дезінтоксикаційною або гемодинамічною дією.
Метод форсованого діурезуспрямований на стимуляцію сечовидільної функції нирок та корекцію водно-електролітного балансу.
Три етапи: а) попереднє водне навантаження (внутрішньовенна інфузія кристалоїдних)розчинів: 5% розчин глюкози, сольові розчини); б) введення діуретичних засобів (салуретики: лазікс, торсемід; акваретики: маніт, сечовина, калію ацетат); в) корекція електролітного складу.
Метод протипоказаний при застої в малому колі кровообігута дисциркуляторних набряках легень, позаклітинної дегідратації.
Б)Методи штучної детоксикації: ентеросорбція, апаратні методи (гемофільтрація, гемодіаліз, лімфосорбція, екстракорпоральна гемосорбція, плазмаферез), екстракорпоральне підключення гетерогенних органів.
Не можна не помітити, що серед існуючих методик детоксикації виділяються методи консервативної (неінвазивної) та хірургічної (інвазивної) детоксикації.
Методи консервативної детоксикаційної терапії: електрохімічне окиснення, гіпербарична оксигенація, ультрафіолетове опромінення крові, медикаментозна корекція.
З розвиткомхірургії, підвищенням складності операцій зростає кількість станів, що вимагають термінової та глибокої детоксикації. Це визначає необхідність використання інвазивних методів (ентерособації, перитонеального діалізу, екстракорпоральних методик).
Іншими словами, на першому етапі лікування печінкової неспроможності при хірургічному ендотоксикозі застосовують інфузійні методи детоксикації та методи консервативної корекції гомеостазу при хірургічному ендотоксикозі. Ці методи добре відомі та описані в літературі (наведені нижче).
В останні роки особливе значення надається активній тактиці хірургічної детоксикації (екстракорпоральної, уточненню ролі стовбурових клітин, МАРС-терапії, ентеральної сорбційної детоксикації, трансплантації печінки).
Ентеросорбція. Серед сорбційних методів детоксикації важливемісце зайняла ентеросорбція (ЕС) різними сорбентами: полівінілпіролідоновими, вуглецевими, кремнійорганічними та іншими (А.А. Грінберг, І.В. Маєв, І.І. Шиманко), а також комбінована стимуляція ентероцитів з одночасною ентеросорбцією складами натуральних продуктів («Нутрихім»), які вводяться в режимі кишкового лаважу (Н.Н. Куликовський). Оцінка її імуно-корегувальних ефектів, як і раніше, залишається предметом вивчення.
Доімунокорегуючих препаратівРОЗХІ в 2004 р. були сформульовані певні вимоги (доведена ефективність, безпека, цілеспрямована дія, швидкість дії, дозозалежний ефект, чіткі параметри контролю). Цією властивістю мають ентеросорбенти на основі лігніну (по-ліфепан, фільтрум-сти, ентегнін), пористих кремнійорганічних матриць (ентеросгель), силікату глинозему (смекта, неосмектин), на основі білої глини (каопектат), кремнеорганічний (полісорб).Головний недолік вуглецевих ентеросорбентів- відсутність стимуляції перистальтики кишечника при парезі (Д.А. Демідов, 2005).
Полівінілові ентеросорбенти(ентеродез, ентеросорб) за активністю практично не перевищують вуглецеві сорбенти і мало придатні для зондового застосування.
Кремнійорганічні сорбентиефективні при ендогенних інтоксикаціях, у тому числі і при механічній жовтяниці (Д.А. Демідов). Однак, як і вуглецеві сорбенти, силікатні, глиноземні, целюлозні ентеросорбенти також не нормалізують перистальтичну активність кишечника.
Комплекснадія(сорбційна, цитопротективна, стимулююча, антисептична і нутритивна) мають пектини.
Тактикаентеросорбціїпри ускладненнях невідкладних операцій на органах живота продовжуєобговорюватися. У той же час на даний момент є цілком певні рекомендації щодо тактики детоксикації.
При цьому стратегія застосування практично всіх методів активної детоксикації - діалізно-фільтраційних, сорбційних (в т.ч. ентеросорбція), плазмоферез, лімфологічних методів, клітинної терапії, трансплантації - широко дискутується.
Діалізно-фільтраційні методи. До сучасних фільтраційних методів відносяться ультрафільтрація, гемофільтрація та гемодіафільтрація. Фільтраційні методи лікування (УФ-ультрафільтрація, ГФ-гемофільтрація та ГДФ-гемодіафільтрація) здійснюються в режимі виведення рідини з судинного русла. Процес посиленої фільтрації рідини через напівпроникну мембрану досягається підвищенням негативного тиску (50-450 мм рт. ст.) на зовнішній поверхні мембрани. Швидкість УФ становить 1000-2500 мл/год і більше.
Ізольовану УФпроводять при гіпергідратації, коли необхідно екстрене видалення рідини з організму (набряк легень, головного мозку). За короткий час (30-60 хв) здійснюється активна дегідратація організму шляхом виведення з судинного русла 1500-3000 мл рідини. З цією метою використовують діалізатори та гемофільтри з високою проникністю по воді. Як правило, після УФ покращується дихання, зникають хрипи, ціаноз, задишка.
Завдяки створенню високопроникних плівок для активної детоксикації стали активно застосовувати ГФ і ГДФ. Як заміщувальний розчин використовують спеціально складений розчин електролітів з додаванням глюкози і плазмозамінного розчину. Об'єм заміщення рідини в судинному руслі за одну процедуру коливається від 9 до 60 л. Операція може проводитись тривало (6-72 год і більше). Режим ДФ встановлюється індивідуально. Труднощіприготуваннята зберігання великої кількості заміщуючих розчинів обмежують поширення даного методу лікування.
На сучасномуетапі для активної детоксикації, дегідратації та корекції гомеостазу при гострій печінково-нирковій недостатності найбільш широко застосовується ГДФ. Операція ГДФ складається з одночасно виконуваних ГД та ГФ.
При порівняннідетоксикаційного ефекту діалізу та фільтрації, в основі яких лежать принципи дифузійного та конвекційного перенесення речовини через мембрану, простежується чітка різниця. При 5-годинному ГД низько- та середньомолекулярні речовини виводяться з кров'яного русла за рахунок дифузії за градієнтом концентрації в кількостях, що забезпечують достатнє зниження азотемічної інтоксикації (за клінічними та лабораторними даними). При застосуванні фільтраційних методів детоксикації (ГФ, УФ) виведення токсикантів відбувається за рахунок конвективного перенесення через мембрану при їх концентрації у фільтраті, близькі до концентрації у крові. Тому детоксикаційний ефект прямо пропорційний обсягу отриманого ультрафільтрату.
Молекули середньої маси в діапазоні 2000-5000 дальтон практично не долають діалізну мембрану по градієнту концентрації, у зв'язку з чим їх виведення можливе лише при створенні підвищеного фільтраційного тиску. Для забезпечення виведення з кров'яного русла низько-і (у вузькому діапазоні) середньомолекулярних токсичних речовин поєднують два види лікування діаліз і фільтрацію, тобто проводять ГДФ.
Операціяізольованої УФза детоксикаційним ефектом значно поступається іншим хірургічним методам, тому її застосування обґрунтовано лише за необхідності екстреної корекції водного балансу.
Поділ здійснюється за допомогоюцентрифуг(Дискретний метод) або мембран (фільтраційний плазмаферез). Необхідна умова плазмаферезу - корекція волемічних порушень, пов'язаних з плазмовтратою (одночасно проводиться заповнення ОЦК заміщають розчинами). Для застосування центрифужного дискретного плазмаферезу (що частіше використовується для заготівлі різних середовищ організму) необхідні пластикові контейнери та рефрижераторна центрифуга. Мембранний фільтраційний плазмаферез потребує спеціального апарату.
При дискретному плазмаферезі кров забирають у пластиковий стерильний контейнер шляхом черезшкірної пункції кубітальних вен. У хворих з високим ЦВД вдається забрати кров із катетеризованих підключичної та яремної вен. З метою прискорення ексфузії та створення достатнього дебіту крові, що притікає, використовують роликовий насос.Екстракція плазмиз контейнера проводиться послідовно.
Для реінфузіїеритромасивикористовується система одноразового переливання крові. Процедуру взяттякровіу контейнер з подальшим її центрифугуванням повторюють послідовно 5-7 разів, за сеанс плазмаферезу - від 1000 до 1800-2000 мл плазми.
За час кожного <етапного центрифугування хворому інфузують плазмозамінний розчин, що забезпечує об'ємне заповнення крові, перешкоджає її згущенню в судинному руслі, порушення агрегатного стану і попереджує можливі колаптоїдні реакції.
Фільтраційний та центрифужний лікувальний обмінний плазмаферезпри ОППН має такі показання: виражений клінічний прояв синдрому ендогенної інтоксикації, клініко-біохімічні показники, характерні для ОППН, неефективність загальноприйнятої консервативної терапії, місцеві та генералізованілімфи, сечі, визначення у крові, лімфі, цереброспінальної рідини бактеріальних токсинів, парапротеїнів, кріоглобулінів та імунних комплексів, надмірне накопичення у крові та лімфі тригліцеридів, білірубіну, аміаку, креатиніну.
При грубихелектролітних порушеннях, геморагічних ускладненнях, вираженій анемії, згущенні крові (гематокрит понад 60) перед проведенням плазмаферезу слід проводити корекцію порушеного гомеостазу.
Необхідно дотримуватисяобережностіпри проведенні плазмаферезу у хворих з підвищеною чутливістю до білкових препаратів та медикаментів.
Операція плазмаферезуне повинна проводитися, якщо в крові хворого виявлено поверхневий антиген гепатиту В.
Підготовка самого апарату до роботи включає обов'язкове відмивання фільтра і комутувальних магістралей (до 3000 мл) ізотонічним розчином хлориду натрію з додаванням 5000 ОД гепарину. Це необхідно для видалення з капілярів плазмафільтра всього об'єму повітря, тому що в іншому випадку різко знижується кінетика фільтраційного процесу.
Робота апаратуздійснюється в безперервному циклі за наступною схемою: 1) Кров з вени хворого за системою магістралей після змішування з розчином антикоагулянту, що подається насосом у магістраль, потрапляє в ротор, де поділяється на дві фракції - плазму та еритроцитну масу;
2) окремим насосом з ротора еритромасу подається в контейнер, де змішується з ізотонічним розчином хлориду натрію в об'ємі, рівному об'єму плазми, що видаляється, і потім реінфузується через систему для переливання крові.